https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1054
http://bit.ly/2UJxub2
2019 4/19
发布德安航空公司DA7012班机飞航事故调查报告
飞航安全调查委员会（以下简称本会）发布：德安航空公司Viking
Air DHC-6-400型机，于高雄机场09跑道落地时偏出跑道飞航事故调
查报告。
民国107年4月23日，德安航空公司一架Viking Air DHC-6-400型机，
国籍标志及登记号码B-55573，自七美机场起飞，执行DA7012定期载
客任务，目的地为高雄国际机场，机上载有正、副驾驶员各1人、乘
客15人，共计17人。该机于右侧风情况下进场落地，正驾驶员于着陆
后意图修正偏侧期间，误用鼻轮转向手柄操作鼻轮向左，致航机偏出
跑道，航空器无遭受实质损害，人员均安。
依据中华民国飞航事故调查法及国际民航公约第13号附约相关内容，
飞安会为负责本次飞航事故调查之独立机关。受邀参与本次调查之机
关（构）包括：加拿大运输安全委员会、Viking Air飞机公司、交通
部民用航空局及德安航空股份有限公司。调查报告于108年3月26日经
本会第77次委员会议审议通过。
“与可能肇因有关之调查发现”为：事故机于右侧风情况下进场落地
，正驾驶员于着陆后意图修正偏侧期间，误用鼻轮转向手柄操作鼻轮
向左，致该机以约35度夹角偏出跑道，航向左转约180度后停止于草
地上。
“与风险有关之调查发现”包括：
本次事故当时，航空业界尚无DHC-6-400型机Level D等级模拟机，德
安航空仅能以实机进行术科训练与考验。惟实机训练无法模拟飞航过
程中之各种情境与天气条件，亦具有较高之风险，不利飞航组员反复
练习，因此较难以有效落实相关术科训练与考验。
德安航空相关手册未律定航机于落地滚行阶段发生偏侧时，监控驾驶
员之标准呼叫方式，飞航组员系依各自习惯呼叫，可能影响彼此间相
互提醒与讯息传达之精确度与有效性。
德安航空相关手册无“鼻轮转向”使用之具体时机或速度限制，以致
飞航组员间之做法与看法不一，不利机队标准化操作之建立。
有关落地后是否应使用不对称推力辅助方向控制，德安航空
DHC-6-400机队系于本次事故后始颁布统一政策，于此之前，机队主
管、教师驾驶员、检定驾驶员及飞航组员间之意见分歧。
本事故正驾驶员于事故当日已累积8架次飞航任务并执行所有起降操
作、飞航执勤期间超过10小时、以及须全程使用手动操作航机等复合
式原因，使其事故时可能因当日累积之工作负荷，而处于身体或心理
表现能力衰退的状态，进而削弱其警觉力及安全执行任务的能力。
德安航空之飞航驾驶员排班虽然符合民航法规，惟经疲劳生物数学模
式分析显示东部航线单日12架次飞航任务可能存在高度疲劳风险；单
日10架次飞航任务可能存在中高度疲劳风险；西部航线单日8架次飞
航任务则可能存在中度疲劳风险。
德安航空DHC-6-400机队事故近1年存在飞航组员短缺的情形，尤以正
驾驶员短缺情况更为显著，可能影响飞航组员班表中出现高疲劳风险
之排班型态。
德安航空所采购之DHC-6-400型机驾驶舱缺乏有效空调设施情况下，
易使驾驶员处于闷热之驾驶舱环境，可能造成飞航组员不适、心情浮
躁与疲劳。
德安航空未能充分整合其航务自我督察作业于安全管理手册中，航务
自我督察内容系分散于航务手册与安全管理手册中，不利自我督察作
业之推动与检视。
德安航空安全管理手册中之航务自我督察计画系将飞航组员平时飞行
考验作为自我督察方式之一，惟飞行考验乃飞航组员为维持其飞行资
格之必要作业，属于飞航组员训练管理业务，非属自我督察作业。
本会提出飞安改善建议计7项。
致“德安航空公司”
完备DHC-6-400 机队飞航相关手册内容，例如订定落地滚行阶段航机
发生偏侧时之标准呼叫方式、鼻轮转向使用具体时机或速度限制…等
，藉以建立标准化操作程序与方法，并要求全体组员进行复训并共同
遵守，以提升DHC-6-400 机队操作之安全性。
尽速完成DHC-6-400型机Level D等级模拟机之训练规划，以强化所属
飞航组员之侧风落地操作训练与考验。
检视并改善DHC-6-400机队飞航组员短缺之状况与驾驶舱环境、并应
识别飞航组员高疲劳风险派遣类型，据以订定排班规则或强化疲劳管
理机制以降低疲劳危害。
参考民航通告F120-59A“Air Carrier Internal Evaluation
Programs”，重新检视、强化与整合各作业单位之自我督察计画。
致“交通部民用航空局”包括:
督导德安航空完备DHC-6-400 机队飞航相关手册内容，建立标准化操
作程序与方法，并要求全体组员进行复训并共同遵守，以提升该
DHC-6-400队操作之安全性。
督导德安航空公司尽速完成DHC-6-400型机Level D等级模拟机之训练
规划，以强化所属飞航组员之侧风落地操作训练与考验。
督导并协助德安航空评估飞航组员驾驶舱空调环境、每日起降次数与
飞时、飞航组员人力管理及自我督察作业。