https://news.pts.org.tw/article/411531
齐柏林坠机 飞安会公布调查飞行员疲劳驾驶
2018年10月31日 赖淑敏 张国梁 台北报导
(公视新闻)
https://youtu.be/WmBtuH13I5E (台语)
纪录片“看见台湾”导演齐柏林，直升机不幸罹难，飞安会今天公布
调查，推测可能包括驾驶飞行前曾服用抗组织胺，低空飞行山区来不
及修正，等综合因素。
去年6月，纪录片导演齐柏林，搭乘凌天航空一架BELL-206B3直升机
，在花东地区执行空拍作业，但不幸坠落于花莲县丰滨乡长虹桥附近
，飞机起火焚毁，机上包括齐柏林、助理及驾驶，三人全数罹难，经
过飞安会一年多调查发现，直升机疑似在山区飞行高度过低，在坠毁
前50秒、来不及修正而坠毁。
飞安会执行长 官文霖提到，“根据影像分析，它的下降率最后C到D
，都超过1600呎/分，也就是远远大于发动机能够提供1300呎/分，往
上爬升来改变高度。”
此外调查还发现，驾驶连续两天飞行时数有7小时35分钟，几乎达到
不得连续工作8小时的红色底线，而且驾驶除了要飞行，还得担任“
任务领队”，工作负担相当重，身心处于过劳状态，加上驾驶飞行前
、曾服用抗组织胺，可能也会影响其判断力。
飞安会执行长 官文霖说，“正常人的抗组织胺浓度只要超过17个单
位，就会产生嗜睡跟肌肉衰弱的现象。”
飞安会强调，这架事故机、没有安装飞航记录器，缺乏事故期间的操
作状况，大部分机体也焚毁，无法鉴定与分析，因此专案调查小组以
人员访谈、现场勘验、风场模拟等作为参考，共获得18项改善建议，
将提供凌天航空及民航局参考，以避免类似事故再发生。
https://goo.gl/H9WLHv
https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015
发布凌天航空公司B-31118飞航事故调查报告
飞航安全调查委员会（以下简称飞安会）发布：凌天航空公司
B-31118 BELL-206B3直升机于花莲县执行空拍作业时坠毁之飞航事故
调查报告。
民国106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直升机，国籍标
志及登记号码B-31118，执行台湾阿布电影公司于南台湾及花东地区
之空中拍摄作业。该机于台北时间约1045时自台东县池上乡法林寺临
时起降场起飞，机上载有正驾驶员1员及空中拍摄作业员2员，共3人
。约于1154时，该机坠落于花莲县丰滨乡协进农场内，飞机起火焚毁
，机上3名人员死亡。
依据中华民国飞航事故调查法并参考国际民航公约第13号附约相关内
容，飞航安全调查委员会为负责飞航事故调查之独立机关，于事故发
生后依法展开调查工作。受邀参与本次调查之机关（构）包括：Bell
直升机公司、Rolls-Royce发动机公司、交通部民用航空局、凌天航
空公司、法务部法医研究所、刑事警察局及相关单位。
本事故“调查报告草案”依程序于民国107年8月31日经本会第70次委
员会议初审后函送相关机关（构）提供意见，并再经相关意见汇整后
，于民国107年10月18日经本会第72次委员会议审议并修正通过。
该事故机未安装飞航纪录器，缺乏事故期间的操作状况及发动机状态
。大部分机体于撞击地面时焚毁，部分残骸无法鉴定与分析。事故地
点附近无气象测量数据，风场模拟只能作为参考。因此，专案调查小
组以人员访谈、维护纪录、现场勘验、残骸检视、药物检验、测试模
拟及机载影像分析，来研判本事故的可能肇因及风险因素。
本案调查结果显示，该机高度低于500呎以下，下滑角约25度、地速
40浬/时、及异常下降率1,600呎/分，终因高度过低，有可能改正不
及而坠毁。本事故可能肇因属综合因素，包括：正驾驶员甲血液存在
抗组织胺（药物浓度24 ng/mL）、偏高的飞航时间、直升机长时间震
动、以及低空、山区飞行，及夏日高温环境等，该员可能处于疲劳或
生理与心理表现能力降低的状态。惟缺乏评估正驾驶员甲事故时操作
表现或决策判断之直接证据。
本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得之调查发现18项。本会
分别针对凌天航空公司及民用航空局提出18项改善建议，务求避免类
似悲剧再次发生。改善建议的重点项目涵盖：飞航组员药物使用指南
、直升机飞航环境之风险评估、飞航组员的疲劳风险管理，及应用简
式飞航纪录器以提升飞安等。详细资讯请参阅凌天航空B-31118飞航
事故调查摘要报告。
本调查报告全文可自网站下载 www.asc.gov.tw。
附件图档们
事故调查报告 https://goo.gl/3SGJZP