※ 引述《popoallan ()》之铭言:
: 《壹号头条》军方认罪 马公空难恐生国赔
: 飞安会12月26日公布复兴航空马公空难事实资料报告,立即引发罹难者家属质疑,指民航
: 局将失事责任推给2位死亡的机师,根本不负责任。本刊调查,澎湖地检署取得高雄近场
: 塔台督导李俊贤与马公机场空军高勤官荆元武的通话纪录,确认荆在约10分钟的通话中,
: 拒绝2架民航机从由北向南的02跑道仪降进场,导致一连串差错、酿成空难,近日可能以
: 渎职及过失致死罪嫌,起诉荆元武。协助调查的资深机师不禁控诉:“这是一起官僚杀人
: ,却把责任推给机师的悲剧。”
: http://www.nextmag.com.tw/magazine/news/20141231/12478704
我不同意新闻的说法。
规范就是规范,如果该机种买了15kts尾风,
也跟进场台和塔台说了他有15kts的能力,
结果还不被许可使用ILS 02,那是管制员的错。
飞机限制就是10kts,组员也没宣告紧急状况要求解除法规限制,
那塔台依据常规不给尾风超限落地并没有错。
否则如果军方同意了ILS 02,结果飞机没在跑道上煞住,
冲出跑道发生意外,会不会又出现军方未依规定的说法?
(感谢版友说明ATR尾风限制。
现在需要查明的是复兴的ATR买的尾风限制是否有湿滑道面下尾风15kts,
还有跑道分析数据是否也有标示湿滑道面尾风15kts的资料)
这次失事的症结就是MDA到了看不到跑道却没有重飞,甚至没改平,没有之一。
至于其他的周边因素,例如工时和休时是否合理,
为什么20跑道不装ILS,天气不佳的派遣原则,
塔台对于天气资讯的即时提供等等都是次要因素,
但是也可以趁这个机会检视一下,是否可以改进。
当然以现在的飞行环境而言,很少会有单一错误导致重大飞安意外事件,
都是许多的小危害逐渐累积,或是几个错误没有纠正而演变到最后一发不可收拾。
天气和时间压力,公司文化,和上述的几项周边因素就是危害,
但是如果两位飞行员可以在最后一刻MDA到了没看到跑道就重飞或是至少平飞,
error chain就会被打断,后面的事可能都不会发生。
不论是这个事件,或是前几天的印尼亚航事件,
很多人(甚至包含航空界不是飞行员的人员)都会质疑,
明明书上或是法规或是程序写得那么清楚,
为什么你们受过专业训练又领高薪的飞行员却还是会违规或是做错?
我还是要强调,我们现在是一堆人在舒适的环境下,吹着冷气喝着咖啡,
手边一堆法规文件,慢慢的在细细检视两位飞行员和航管的错误。
但是当下他们是在恶劣天候,只有一两个人孤立无援下,
必须在极大压力和极短时间内,这样的氛围之中下达重大决策,
没有处在当下是很难真实感受到那种压力。
(就像大家都说抢救雷恩大兵的片头抢滩很真实,
但是别忘了电影院的你吹着冷气坐的舒服,搞不好还在吃喝,
你没有喝到海水,没有一身湿黏和沙子和装备,没有闻到血腥味和烟硝味,
没有背后的景象,没有生命的威胁和军法的规范,离真实实在还太遥远了)
简单的例子,开车骑车赶上下班,在接近马路口时灯号变成了黄灯,
你是猛加速冲过去还是急煞车停下来?
今天是凌晨,和深夜,或是上下班车多时段,
或是晴空万里,亦或是下雨天对你的决定有没有影响?
一翻两瞪眼的状况其实都很好下决心,继续或是重来显而易见。
(可惜这次的事件两位没有在一翻两瞪眼的状况下下达及时正确的决心)
可是飞行员经常面对的环境和考量远比这个复杂,做出来的决定影响更大。
进场到了最低高度,结果只能在雨刷刷过去的那一瞬间看到跑道,
其他时候都是模糊的跑道边灯和进场灯光影,你是重飞还是继续落地?
再想远一点,重飞钮一按下去,
轻则再多烧几万块的油钱,耽误点时间,
而且可能还得再面对一次同样的状况(搞不好更糟),
重则油烧到了规范必需要要转降,
后续还要延伸出更多的复杂问题。
但是继续进场的话,我又能不能保证可以平安的落地?
只能说决定通常只有好与不是那么好的区别,很少有绝对的对错。
但前提是必须坚守安全的底线,有些东西是不能有模糊空间的。
不论你多累,压力多大,状况多恶劣,这些底线,也就是安全,还是必需要坚持住。