[心得] 一些HRT基本知识追记(MtF)

楼主: mopplayer (mop)   2022-07-09 17:59:24
本文结合照护医师和临床文献整理而成,并补遗一些之前的文章
,加上一些过往版友常见的问题:
关于基因
HRT效果很大差异根据在基因表型,又主要受到雌激素受体(ER)
表达影响,后天改变程度有限,也有对雌激素完全不敏感的个案。
雌激素受体广泛在各器官表达,包含脑和睾丸等等。只要在合适
的循环雌雄激素下就能刺激生长并女性化。
关于雌激素
雌二醇(E2)一直以来都是最主要HRT的激素,根据睪酮(T)调控适
合的范围即可发挥最大效果(约100~200 pg/ml),若只单雌激素
治疗则依照验血决定合适的量,通常不超过400 pg/ml,此乃正常
女性的排卵期范围值,非超生理数值,以上皆以下次给药时间的
低谷值来评估。更精确的数值需要额外检验SHBG来定量,以求游
离雌激素最大化,与雌激素受体结合最佳化。
若雄激素包含DHT都在合理女性范围偏低内,则各种给药途径皆
可,考量成效而言,颊部/舌下多次给药较能轻易达标。
关于雄激素
雄激素和雌激素总是互为拮抗,因此细胞上的两种受体在与其中
一种激素结合后,就会激活该细胞对应的功能和表达。相比雌激
素而言,控制雄激素尤为重要,不宜超出10~30 ng/dl 上下限,
否则弊大于利。常用的方法就是抗雄药物,而抗雄药物中最安全
也能完全阻断的是非类固醇类bicalutamide,但因价格较昂贵,
较少人采用。
不幸地,对多数MtF而言DHT并不是很容易控制,身为体内最强活
性的雄激素,往往超过T血液浓度的10%,大幅度降低女性化成效。
bicalutamide可同时竞争T和DHT结合细胞上雄激素受体(AR),
但不激活它,因此作为抗雄药物,不像类固醇具有强烈的副作用。
抗雄整体效益:可苏多(bicalutamide)>安得卡(CPA)>
苏拉通(Spironolactone)>GnRH关联药物
关于黄体素
台湾最大宗还是开立安得卡,如旧文强调,它是极强的黄体素,
会大幅度激活黄体素受体(PR),这是很重要的off-targeted特
性,所以有强烈的副作用,这也是美国禁止它的原因之一。
至于他的抗雄效果,主要就是得力这强烈的黄体素活性下调脑
垂体释放LH,和下视丘释放GnRH,最终睾丸停止生产睪酮(T)。
安得卡强烈的黄体素活性,本身已证实高机率导致泌乳素瘤和
脑膜瘤,严重时需手术。此发生率与服用剂量相关,每日10mg
仍会显著提升,因此T抑制不佳时,不得以才使用安得卡。
另一方面,生物同等的黄体素在MtF治疗上一直备受质疑,这里
提出两个有力证据,一是女性几乎在乳房发育到成熟数年后才有
稳定的排卵,也才有稳定的黄体素起伏,初经到成熟期间黄体素
甚低点,与男性相比并无不同。二是关于完全雄激素不敏感症
候群(CAIS),XY体但表型为女性,乳房几乎完整发育甚至较一般
女性大,就算施予治疗也只投予雌激素,循环黄体素也与一般男
性相同。黄体素只在乳腺导管由雌激素诱导协同作用,不参与其
他组织增生和脂肪堆积 (占总体80%)。黄体素同时会拮抗雌激素
受体并下调,影响乳房发育,使雌激素无法结合激活,并增加肝
脏雌激素代谢。
关于术后
手术进行睾丸切除后,仍有肾上腺产生T,并在毛囊或者前列腺
等多种器官转换成DHT。所以部份案例会因为抗雄药物抽离,而
体内循环的T和DHT仍具有一定活性再度男性化,
称为remasculinization。
关于疾病与副作用
雌激素为HRT主要角色,同等生物性的雌激素如益斯得(EV)而言,
比起伊斯蒙(CE)和相关避孕药(EE),各类风险包含血栓已经降低
很多,与一般女性差异不大,但极过量的雌激素并不会有好处。
而雌激素诱导的乳癌,若有家族史仍需审慎评估使用与定期检查。
安得卡作为常用抗雄药物而言,不管是短期的肝毒性和高泌乳素
血症,中期的脑部肿瘤,都具有代表性。并在长期协同雌激素作
用下增加栓塞(blood clot)风险,需和医师审慎评估后低剂量使用。
情绪方面因为强烈黄体素活性会加重情绪恶化,有相关病史的需
审慎评估后才能使用。
关于女性化
作为最后一个部份,生活作息与饮食健康是最重要因素之一,降
低高强度运动将有助于脂肪堆积,这就是稍胖个体的女性化较明
显的原因,不宜过度减重。HRT乳房发育五年以上是非常常见的
,所以需忍耐并维持身体健康,定期追踪检查。身体健康也会增
加生长激素HGH和IGF-1,也是刺激发育和女性化的重要因子之一
,服用维生素D3,晒太阳与轻度运动都能显著保持健康。

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