原文标题：快讯／监察院公布恩恩案六大缺失　卫福部及新北市府各打五十大板
发布时间：2022年12月27日 10:56
记者署名：记者皮心瑀／台北报导
原文连结：https://www.ettoday.net/news/20221227/2409695.htm
原文内容：
监察委员苏丽琼等3位监委8月时启动调查新北市中和染新冠肺炎病逝男童“恩恩”一案，
27日监察院公布调查报告，列出新北市府及卫福部六大缺失，并强调疫情尚未结束，专家
学者咨询意见指出“许多措施系以成人思维考量，扩张适用于儿童”、“卫福部缺乏儿童
权益政策的专责或统筹机关”，请卫福部以本案为鉴，于制度面根本改善。
根据监察院调查报告，卫福部及新北市政府有六大缺失，第一，中央疫情指挥中心于109
年2月即发布实施“感染管制措施”，禁止居家隔离或检疫者自行前往就医。虽然卫福部
制定的“居家隔离通知书”范本有“紧急避难外出不予处罚”之规定，但恩恩案当时适用
之范本，“紧急避难”例示文字为“火灾、地震”，易使一般民众认为限于天灾，卫福部
在恩恩案发生一周才修正，显见在这之前规范用语并不明确。
第二，1922防疫专线面对家属紧急却联系无门的送医请求，未能明确传递卫福部所称“紧
急避难外出不罚”、“情况危急得自行就医”的讯息，尽管卫福部称因业务量大作业不及
，但疾管署并未律定危急案件之通报处理时效并确保提供有效及时联系处理管道，难卸委
办机关之责，卫福部难辞督导不周之咎。
第三，新北市消防局于恩恩案发前，已配合消防署修订“新北市消防应变指引”，明定“
应优先派遣救护车着装前往”、“同时联系卫生单位指定后送医院”两者同时并进，然新
北市消防局疏未配合上开修正后规定。就录音译文显示，新北市消防局虽无延宕之故意，
但疏于修正处理流程且教育训练不足，虽设有“防疫派遣中心”却名过其实，难卸疏失之
责。
第四，新北市卫生局与中和区卫生所于案发当日因疫情扩大，为配合清零政策，卫生单位
人员忙于精准疫调及采检送医，业务量大，以致防疫专线时常处于忙线中。卫生单位人员
虽无怠勤，但自动语音答复内容，又将24小时紧急联络专线之说明置于语音最后，民众难
以注意。
第五，根据录音译文，新北市消防局与家属及消防局与卫生局间在联系处理过程中，竟有
6通电话一再重复确认个案之姓名、出生年月日、身分证字号、地址等个资，显示行政效
能不彰。
最后，恩恩家属为报案当事人亦为利害关系人，要求查明真相，非无理由，但新北市府未
具体说明理由及法律依据，任由消防局以恩恩家属非当事人为由，拒绝提供机关间联系录
音档或完整录音译文，不仅行政处分有不符明确性之程序违法，实体上亦缺乏正当性。新
北市政府对于相关疑点未能积极督促所属妥为说明，有伤政府威信，处置失当。
监察院调查报告也指出，恩恩案为国内首例儿童感染新冠肺炎引发脑水肿致死案例，诚属
憾事，然对台湾医疗带来诸多正面影响，促使卫福部亡羊补牢，修正放宽紧急自行就医条
件、明订儿童重症警讯症状、制定临床治疗准则、开设学龄前儿童就医绿色通道等改善措
施，保护许多儿童生命。卫福部应以本案为鉴，持续深入检讨紧急送医过程中凸显之各项
问题，于制度面根本改善，强化儿童紧急医疗应变措施；并请该部追踪关怀受创伤之家属
，给予必要之支持。
另外，监委表示，新北市政府就“机关职责”而言，于本案紧急送医之行政程序、行政效
能上确有诸多应予改善之缺失，相关两局处未能有效联系，应予检讨。惟该府消防与卫生
机关第一线处理人员长期肩负防疫重责，又查本案录音译文显示，该等人员接获进线后已
进行处理，医学专家于本院咨询时认为，尚难对“个人”课以怠失之责。请新北市政府确
实检讨改善执行面相关问题，避免尔后再生类此案例。
至于前新北市消防员质疑新北市消防局动员科室职员“网内互打假报案”，造假演出且影
响救灾勤务等情。调查报告查明指出，新北市消防局救灾救护指挥中心于111年6月6日上
午恩恩家属前往该局听取录音档时，动员防疫派遣中心2名轮值人员拨打119行政分机，并
由119人员5人接听，总计进行9通电话测试，虽据该局检讨表示，目的系为使家属了解案
发当日119业务繁忙，每通测试通话内容时间仅约5秒，并未影响救灾勤务等语，惟该局在
恩恩家属不知情下动员模拟，引发内部同仁不满而对外爆料，徒生“造假演戏”之无谓争
端，有失谨慎，请该府督促所属确实检讨改进。
监委强调，本案秉持“还原真相”、“厘清责任”、“促进改善”等原则，就恩恩案送医
流程重要环节深入调查。虽然当时国内、外缺乏儿童确诊重症病例，且疫情发展迅速，但
这只是无须对个人究责之理由，就“国家或政府机关之职责义务”而言，人民遵循政府防
疫政策规定，却未能获得有效之紧急医疗救护，发生“政府失灵”效应，中央与地方主管
机关均难卸其责。监察院职司纠正权，为促使防疫政策规划优先重视儿童最佳利益，并促
使执行部门强化危机应变及协调整合能力，爰“对事纠正”、“不对人究责”。
▼▼▼卫福部及新北市政府缺失调查全文如下▼▼▼
一、卫福部疾病管制署依据中央疫情指挥中心决议事项，于109年2月即发布实施“感染管
制措施”，禁止居家隔离或检疫者自行前往就医，并频繁透过广告向民众进行政令宣导。
儿科急重症医学专家咨询意见认为，上开管制措施系为成人设计，没有考量到儿童的特殊
情况，缺乏弹性。卫福部制定之“居家隔离通知书”范本虽有“紧急避难外出不予处罚”
之规定，惟查恩恩案当时适用之范本，“紧急避难”例示文字系为“火灾、地震”，易使
一般民众认为限于天灾。卫福部于恩恩案发生一周后，于111年4月21日修正“隔离通知书
”范本，于紧急避难之例示文字明确增列“或需紧急外出就医”，显见修正前“居家隔离
通知书”范本之规范用语有欠明确，不符行政程序法第5条行政行为明确性原则之法治国
要求，也未考量参照联合国COVID-19针对儿童之指引，以维护儿童健康权及最佳利益。
二、恩恩家属于案发当日17时42分及18时9分两度进线1922防疫专线，表明小孩情况危急
、联系新北市卫生单位困难，请求协助送医。1922防疫专线面对家属紧急却联系无门之送
医请求，未能明确传递卫福部所称“紧急避难外出不罚”、“情况危急得自行就医”之讯
息，亦未发挥协助联系卫生机关处理之功效，客服中心时隔2个半小时，于20时44分始将
通报资料登录于系统，其后才通知疾管署区域管理中心与新北市卫生局。虽据卫福部表示
，当时1922业务量大作业不及，惟如何使“危急案件”可以透过1922专线“得知正确紧急
就医讯息”、“及时协助通报及联系处理”，本为主管机关之职责义务，疾管署并未律定
危急案件之通报处理时效并确保提供有效及时联系处理管道，难卸委办机关之责，卫福部
难辞督导不周之咎，允应督促所属确实检讨改善。
三、新北市消防局于恩恩案发前，已配合消防署110年6月1日函颁之“消防机关应变指引
”，于同年7月6日修订“新北市消防应变指引”，明定“应优先派遣救护车着装前往”、
“同时联系卫生单位指定后送医院”两者同时并进。然新北市消防局疏未配合上开修正后
的“新北市消防应变指引”规定，一并修正“处理流程图”供所属遵循，加以案发前少有
确诊民众拨打119请求紧急送医，致使119执勤员依循以往由卫生单位转送消防局执行检疫
送医案件之处理流程办理，未如新北市政府对外宣称消防局原“防疫派遣室”(111年4月
22日更名为“防疫派遣中心”)具有判断轻重症分流，重症就可快速跟医院联系并立即派
遣指定医院之功能。就录音译文显示，新北市消防局119执勤员及护理师确实积极联系处
理，惜因未能迅即联系卫生单位及卫生单位确认收治医院耗时，消防局截至19时6分54秒
才派遣救护车并通知人员着装出勤。该局虽无延宕之故意，然疏于修正“处理流程图”且
教育训练不足，派车程序究与消防署及新北市之消防应变指引有所未合，新北市消防局虽
设有“防疫派遣中心”，然名过其实，并未落实紧急医疗救护法规定及确实遵守消防署订
颁之“消防机关应变指引”，难卸疏失之责。
四、新北市卫生局与中和区卫生所于案发当日截至19时均有人员在勤，因疫情扩大，新北
市确诊及居隔人数众多，案发当时配合清零政策，卫生单位人员忙于精准疫调及采检送医
，业务量大，须透过电话反复联繋确认安排，以致防疫专线时常处于忙线中。卫生单位人
员虽无怠勤，惟中和区卫生所于疫情期间疏未调整电话自动语音答复内容，又将24小时紧
急联络专线之说明置于语音最后，民众难以注意。就机关职责而言，新北市卫生局负有提
供民众紧急送医咨询及协助消防局迅速指定后送医院之义务，未能建置其他有效紧急联系
管道，仍难辞其咎。
五、本案情况危急，然录音译文显示，新北市消防局与家属间之往来通话及消防局与卫生
局间之往来通话，联系处理过程中竟有6通电话一再重复确认个案之姓名、出生年月日、
身分证字号、地址等个资，显示行政效能不彰。
六、恩恩家属为报案当事人亦为利害关系人，为维护权益依政府资讯公开法向新北市政府
申请提供完整录音档，对市府而言具有澄清真相及维护机关公信力之重大公益。家属质疑
恩恩当时病况危急，新北市消防局坚持等待卫生局指定医院，才派遣救护车，抵达个案住
家时隔81分钟，要求查明真相，非无理由，然该府未具体说明理由及法律依据，任由消防
局以恩恩家属非当事人为由，拒绝提供机关间联系录音档或完整录音译文，不仅行政处分
有不符明确性之程序违法，实体上亦缺乏正当性。新北市政府对于相关疑点未能积极督促
所属妥为说明，有伤政府威信，处置失当。
心得：恩恩案为一起不幸的事件，监察院也公布了调查报告，肇因于制度不完善，后续中
央与地方也改进了制度。