各位先进早安
昨天被通知去病例审核 一点心得跟大家分享
1. 从今年12月起又恢复立意抽审了 (门诊部分)
也就是若当月某个较昂贵门诊手术申报频率较高，会被大数据筛选出来，
全部都会交给医师审核 (单次看诊总费用超过20000点)
或是同一个病人同一次看诊，申报过多手术或是检验(病理超过两张单子以上)
也都会被抽出来交给医师审核
2. 门诊部分，如果单次看诊所有费用加总不超过1500点，原则上就是随机抽审几案
大部分都不会有异常申报跟核删发生
3. 我这次遇到比较夸张的，是本区某家地区医院又开始疯狂刷子宫镜手术
(一个月20几台)
主诉是 vaginal spotting，超音波报告大概就是一般子宫内膜增生
病人通常是第一次因此症状看诊就被抽血做术前，预约一天后手术
病人就被安排手术，80422C (子宫镜移除异物或息肉)
+ 80423C (子宫镜玻璃子宫腔粘黏) or 80415 (子宫镜切除子宫肌瘤)
是的，一个病人都是两项手术一起申报
然后每份手术纪律几乎都是复制贴上，甚至病理报告都是一模一样(该院自己有病理科)
在这里先不说我的处理方式，想问问各位先进，你们在临床上遇到同类病人会怎么做？
4. 其他大概就是抓出一些不太合常理开立的一般性药物
例如病例中已经下了 Duodenal ulcer 的诊断，然后开了 ketorolac 1# BID x 28天
Gout 开立止痛药物 (colchicin + NSAID) 还附加 strocain，我把胃药核删了
5. 另外，我也询问过健保局办公室的职员，审核医师的品质管理是由谁负责
他们表示，健保局只负责使用大数据系统找出申报异常的案例
逐本病历检视并核删，是交由"台湾医院协会"来办理
我上去该网站，发现里面还蛮神奇的，就呈现一大堆文件跟开会纪录供下载
然后里面有一份理监事名单，打开来几乎都是各院院长副院长、或是医学会大老
我大概推测，健保审核跟核删的最大权力中心应该就在这里
关于这个协会，说好听点，是为健保支出合理化把关
至于另外一面的说法，大家心知肚明，我就不明讲了
6. 我在开始审核以前，办事员有拿一份资料给我，说是我之前审查的病例，
被交给其他县市的审核委员再审，结果有几个我原来给过的被他们核删，
问我是否同意...
我没有什么话好说，因为本区的妇产科医师年纪都很大，病例打不出几个字
若是我依照大医院病历书写来严格审查，可能会删的体无完肤
(例如学会规定 PV 要有 vulva、vagina、cervix、uterus、adnexa五项部位
中至少有三项的检查描述
我们这里的老前辈通常病例都只有写 "PV BV" 或是 "PV VVC"，
我也都睁一只眼闭一只眼)
看起来我之前审的其实都还满松的
7. 最近我有收到"台湾医院协会"发的函，
告知近期要举办"医院医疗服务全国审查共识说明会"，是各专科分科举办
妇产科是在 111年3月22日，我应该会参加 (线上与会)
等会议开完我再跟大家报告会议中讨论了什么东西
8. 虽然这么板的风向满一致的，都是对健保局给予医师的给付表示极大的不满
但是最近几次妇产科学会的研讨会，我发现个学会高层"亲政府"的长官其实不少
例如国健署产检补助在今年有所改变，增加了一些给付，也因此开了很多教育训练
不过讲课内容不外乎是"感谢国健署注意到妇产科的需求，给予更好的给付"
但是临床工作上，其实这些给付仍然是低于一般疾病看诊的给付
我有提问，只是得到的回答是 "这次改动已经花了政府预算上百亿"
"请大家有点耐心，我们往后再去跟国健署沟通协商"
也就是，过去产检给付点值远低于一般疾病诊疗费 (大约打七折) 大概就是吞了
现在能调到一般疾病诊察费九折就要谢主隆恩，别再抱怨了
还特别强调，当日使用产检码，若是重复刷健保卡使用疾病看诊，将来会加强审查
请各位医师不要以身试法...
先说到这里，总归一句，整个医师族群里，
有为临床医师发声的，但也不乏站在政府那边的
说不定他们也在我们之间，甚至每天看着PTT medstudent 板或是跟着大家推文
至于我站在哪一边，说实在我也不知道，我只知道我不是决策者，只是个旁观者罢了