这个问题每个医学生在学习阶段多多少少都会有遇到过，身为当年也迷惘过的
老人在此分享一点心得建议，可姑且听之看看能不能有帮助。
首先，医学根本的目标还是解决病人问题。整个医疗过程应该是病人遇到了问
题，而医师提供病人一个“解决方案”。“解决方案”的过程，第一步是“定
义问题”。若医疗端和客户端在定义问题上有认知落差或缺乏共识，后面提供
的服务自然抓不到重点。帮助病人厘清问题，也就是搞清楚病人进入医疗系统
的需求与原因是什么是了解每个个案的第一步。这也是为什么病历永远以主诉
作为开头。
初学常犯的错误是忽略厘清问题的过程，想要直接跳到诊断部分去对照书中所
学来给出答案，自然容易与病人的需求有出入而觉得诊疗过程力不从心。
第二，定义问题之后，要订下解决问题的目标。住院病人的最终目标是出院，
所以看一个案例，最重要的问题是“他为什么不能出院”。导致病人不能出院
的原因，就是医疗努力的目标，也就是常常说到的“Active Problem”。要注
意的点，“活动问题”不是“诊断”，可以包含医学以外的面向。复杂的病人
常常都有很多的问题，试着搞清楚那些东西是你可以处理的，那些东西可以找
人来帮忙，例如营养师、护理卫教、辅具、社工、出院准备服务等等。
初学者常犯的错误是知道疾病要怎么开始治疗，却没有想到何时可以结束治疗
，以及试着用用医疗方式去解决非医疗问题。
第三，有了目标之后，接着就是运用你的知识去解决问题：搞清楚病人目前是
在问题的哪一个阶段。如果病人目前处于诊断不明，想想看你需要什么资讯或
是安排什么检查。如果已有诊断需要处理，则要每天重新检视目前的治疗是否
恰当。每天想想看，目前每个医嘱或药物有必要继续吗？抗生素是否可以停？
点滴是否要修改？以上的诊断与治疗两部分是需要互相循环检视的，如果治疗
已经一段时间没有改善，或是有新的变化，记得重新审视诊断上是否有不足或
错误、或是住院中又发生新的问题。
初学者常犯的错误是不敢去调整治疗内容以及不去思考所谓“routine order”
背后的意义或必要性。
统合病人的问题与订定治疗计画并不容易，需要一定的知识量、经验与练习，
同时要站在病人需求的立场思考。进入临床其实就是把书本知识转成实务的过
程，而实务的Sense最重要还是来自于练习。常常反问自己，“我手上这个病
人到底在医院干嘛？”，比起遇到什么诊断就去念什么书，尝试实务解决病人
问题更能培养临床的感觉。
举例来说，55岁，建筑工人，新诊断的肺癌合并恶性肋膜积液。首先要解决的
可能是疼痛与喘的问题，主治医师会希望你照顾的重点首先放在引流与否的评
估，疼痛药物的使用，了解病人能否配合肿瘤的详细survey 与staging计画，
而非直接聚焦在肺癌本身的治疗。但如果是病人是55岁公司老板，健检发现右
侧肺部结节疑似恶性肿瘤，外院切片诊断小细胞癌，病人自动出院来寻求第二
意见。那么重点就是了解细胞型态、基因型、标靶药物或化疗计画，并了解现
行健保制度下哪些药物是自费那些要专案，以及病人的经济能力。做到这些对
对于临床的进步可能还大于熟读现行治疗指引写了什么。
其实如同版友们所说，培养Sense需要时间。PGY在各科轮训时间不足，尽力而
为即可，等到进入专科训练，工作实务自然迟早会逼你上线。反而轮训各科时
可以试着多了解不同科的能力与极限，以后你解决你病的人问题时，你对于各
科的了解与知识，都是你额外可以寻求的资源。