※ 引述《super1314159 (你有多久没看台湾团体了?)》之铭言：
: 瑞士乳酪理论(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能够被发生, 只是凑巧同时穿过每
: 一道防护措施的漏洞, 有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合, 能让一束光线直接穿过.
: 当检视医疗与飞安事件时, 尤其能看到这种"步步错, 最后引发不幸"的例子, 只要当时任
: 何一个环节做对, 事件就不会发生
: (以上撷取自网络)
: 相信各位在医院这么久
: 应该都多少听过这个什么起司的东西了
: 那么来看看这次事件，发生了哪些决策环节呢？
: ==
: 1. 大小姐一开始处理病人时越俎代庖，直接对有照的医师下order
: ↘
: 2. 给人家下了指令以后，大小姐才被发现东西根本备都没备
: ↘
: 3. 在当事人满肚子赌烂的时候，大小姐直接跑去放砲挑衅
: ↘
: 4. 当事人已经拿出最大诚意当面道歉，结果大小姐还硬追加要求附带转文来PTT
: ↘
: 5. 当事人息事宁人吞下去的时候，大小姐还在社群网络上倚老卖老大肆吹嘘
: ↘
: 6. 在诸多板众还认为飙脏字就是有错在先时，大小姐又生出一个“在场主治”
: 还原现场带风向，结果反而疑点太多被嘘爆
: ↘
: 7. 大小姐一开始呛说有录音档，结果风向倒吹时完全不敢拿出来，反过来让
: 录音档这个证词应证了现场的对话内容是会对大小姐方不利的
: ==
: 以上。
: 可能还有一些细节就省略掉
: 回头来看
: 如果在任何一个环节有做好控制的话
: 可能事情就不会闹到现在这么大
: 甚至，很多后果都是因为大小姐自己乱搞带出来的
: 不知道这次事件，能不能被写入起司理论的经典教案啊？
: 我觉得应该在每年帮PGY orientation的时候，好好把这个案例拿出来复习一下
: ㄎㄎ
引用刘医师的描述:
我那天是留观夜班，刚转送一床病人去ICU，回来后正在整理小夜VS交班的病人，处理
一些order，陈姓检伤护理师进来，口气没有很好的要我接下一个病人，但我没有任何的
不悦，告诉她说，学姊不好意思我还在处理之前的order。
我跟陈姓检伤护理师的对话内容：
护理师：你为什么还没坐在诊间看病人，我要assign病人给你了！
我回答： 学姊不好意思我先处理一下留观病人
护理师： 你在诊间也可以处理留观病人！
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就在下所知 中荣留观夜班的任务就是顾那留观的 10~15床
有些急诊病人是姓卢的
对于初出茅庐的医师来说 要顾好就不太简单
殊不知陈大护理师指派他看 工作范围以外的病人 (诊间)
=> 为何一个急诊检伤护理师可以调派人力???
如果士官长可以指挥调派邻排的士官长 或是班长
那不是乱了套吗??
从这点看来 我更觉得刘医师加倍的委屈
如果是一位顾1~10号的护理师
出现一位路过的医师叫她接 第12床的新病人 这样可以吗!??
又倚老卖老的叫学妹 你为什么不快点去接
然后吵起来以后
还叫学妹要道歉
这像话吗 这些督导高层
还有没有组织概念
还有没有道德观念
医疗是打组织战
没有组织就会一片混乱
希望中荣高层好好检讨越级指挥的士官长
不然
唉 哥也是中荣出来的 哥一阵哽咽说不下去了....