最近最高法院106台上227号判决 引起很多讨论
很多人讨论包括“举证责任倒置” 不过这个判决还提到“医疗水准”的问题
该判决认为 “医疗常规是医疗处置之一般最低标准”即使符合医疗常规
也未必能符合医疗水准......
首先 要有一个概念 目前医疗纠纷的产生几乎都是
“应该要安排检查或给药、给治疗时，没有给，嗣后造成病人伤害或死亡”
只有极少极少极少的状况是“不应该安排检查或给药，却给了，然后造成病人伤害”
也就是说 纠纷或责任发生时 常常是“做不够”而不是作太多
而历来法院判断是否有过失皆以“是否符合医疗常规”为判断标准
(医疗常规或可认为就是各大疾病的准则guideline)
把上面两段综合起来 就知道
目前发生医纠的情形以及“会被认定有过失的医疗行为”基本上就是
“医疗时做的事情比guidline里面写应该要做的事情还少”
过往，几乎没有做得比guideline多的确会被认定有过失
有一派人，譬如医劳盟以及友医的台北大学法律系教授郑逸哲 一向主张
医师有“临床裁量权”，所以不受医疗常规限制，医师针对不同的病患与
当时各种状况，对于各种检查或给药与否有自行裁量的权力，不受guideline
拘束。这一派认为 因为每个病人状况不同 医师的医疗处置根据当时状况衡量后有
不同的处理方式，就算跟guideline不同，也是合情合理。(guideline本来就要
因地 因时制宜没错)
但是综合上面两段，就可发现 医劳盟的主张其实是
“在发生纠纷时，医师的医疗处置"总是"做的比guideline少，但是这没有错，
因为医师有临床裁量权，医师认为应该做的比guideline少是可以的而且总是对的”
但是这种“临床裁量权”的主张会有一个问题 也就是以目前的医纠实务
常常是“做太少 而非做太多”
所以这种临床裁量权就等于允许“医师可以做得比guideline少
，而不需要比guideline多” 这是非常奇怪的
统计上有一个模型叫做 mixed effect model, mixed 代表其中有fixed effect
和random effect两种。
random effect就是指 就某个测量数字来说(譬如智商)
一群人中的智商 可以算出一个平均值 但是很明显地 有的人比平均高
有的人比较低 这种个体的差异就是random effect 在平均值的两边成随机分布
回到临床裁量权 若医师有裁量的权力 那么guideline作为一个医疗的标准
显然就是mixed effect里面的平均值(很明显 各大guideline不会是医疗的最
高标准 也不会是最低标准)
而“裁量权应该就是random effet”(若每次都比标准低 还需要裁量吗)
在平均值两边摆动 有时水准比较高 有时水准比较低
但是医劳盟的临床裁量权主张 变成医师的行为可以比guideline这个标准低
不会比guideline高 而且比guideline标准低就算造成病人的伤害也是合理的 !
因为这是裁量权 ! 要尊重当时医师的判断 !!
医劳盟的临床裁量权主张 将医疗常规(guideline)设为医疗的最高标准
做不到guideline上说要做的事 都是合情合理没有责任的
而最高法院此判决刚好相反 把医疗常规当作是医疗的最低标准!!(也是不合理)
我认为这是最高法院对“临床裁量权”这种学说的反扑!!
就如同我前面说的，要大家尊重医师你有自主裁量的权力，不过你裁量的结果
怎么每次都是比guideline标准低啊 ??
从来没有裁量要做的比guideline标准更高的时候 ??
最高法院这次表明 “好啊 你要讲裁量权 那就请你们医师要表现出比guidline
更高的医疗水准 不然你每次表现出来 都比guideline的标准低 然后说这是
合情合理的 ? 要尊重医师的判断 但是怎么每次每个医师的判断结果都是比
guideline标准低 这根本没有random effect嘛”
因此我认为“临床裁量权”的说法不宜再提
以上 请各位医界与法界先进指教