首先利益申报，我是在南部执业的加护重症医师，三十四岁。
本文也发在八卦版探探风向，所以里面会写很多各位早就已经知道的事。
很多人都认为，只要增加医师的供给量，就可以既不损害医疗品质又解决医师过劳问题。
我认为这是错的。
以下的分析很长，而且有很多经济学的概念，请多多包涵。
大部分做这种推论的人其实有两个假定：假定医师劳动市场接近有效率的自由市场，这个
不太精确，但是还不算错。另一个假定就是医疗服务的供给跟需求接近有效率的自由市场
，这就错很大了。我接下来说明这个假设为何错误，以及我推论如果大幅度的增加医师供
给量，我预期会有什么结果。
我国的一般医疗照护领域几乎完全被健保涵盖，所以实质上来说，健保是绝大多数基层诊
所与各级医院提供医疗服务时唯一的买方。全民健保对医疗服务有绝对的订价权。对，你
没听错，提供什么医疗服务能拿多少点数是健保局单方面决定的，这里面可以说“完全”
没有市场机制！
我们都知道不受市场机制检验的价格必定会偏离均衡，那为什么健保还玩得下去，而且大
部分民众，医院经营者，跟医师都觉得这个体系“虽不满意但可接受”呢？老实说，是因
为台湾健保有非常精妙的支付制度。这个支付制度，配合医学生总量管制加上一个自由的
医师劳动市场，维持了现在台湾的急重症医疗品质。我接下来分析这个支付制度的结构。
健保付钱给医疗院所的结构有三大支柱：论量计酬，总额给付，品质指标。论量计酬是指
医疗院所依照他提供的服务量跟健保局申请相应的“服务点数”，这个服务点数要转换成
新台币要先过总额给付这关。总额给付是指健保局计算各医疗院所加总的服务量跟该地区
医疗预算的比值，定出一个“点值”来换算该给医院多少钱。品质指标就是在总额预算之
内，健保局跟医策会使用特定的指标来衡量医疗服务的品质，在不同等级的医院之间创造
同工不同酬的给付差距，或是直接加发奖励金给医院。
总额支付是健保局的命根子，也是台湾全民健保独步全球的发明，这个措施保障健保“绝
对”不会真正亏损。论量计酬则是财团医院的底线，开医院总是要将本求利，如果台湾真
的改成论人计酬，我保证私人医院马上会把算起来亏钱的患者都当人球推给公立医院。所
以这两个措施是绝对不能动的，但如果任由各家医院在总额内论量计酬自由竞争，会发生
什么惨事呢？
如前所述，针对特定医疗服务，健保给付的点数是单方面决定且无法针对市场供需平衡调
整的。所以对医院来说，一定有某些类型的服务会亏钱。对一个企业来说，针对亏损的业
务合理的做法就是：想办法削减成本转亏为盈或收起来不要做好了。很不幸的，依照现在
的给付标准，急诊跟加护重症对医院来说都是赔钱货。怎么办呢？
对医院来说，个别业务最大宗的成本都是人事成本，所以要让急重症“转亏为盈”就只能
大砍该科医师以及加护病房护理师的薪资。但是医师跟护理师的劳动市场其实相当自由，
这样做的话几年内这些人都会跑光。最后的结果就是：急诊跟加护病房的医疗服务供给会
远远低于民众的需求。当你性命垂危的时候，没有急诊跟加护病房能救你。
所以健保局跟医院评鉴制度才要把急诊跟重症绑在品质指标里面。健保局等于是强迫医院
吞下经营急诊跟加护病房的亏损，来保障急重症医疗服务有足够的供给量。而医院方面的
亏损一部分来自于要付给这些急重症医师“相当于其他科别医师”的薪资。
一定有人会问：那直接调高急重症的给付，让医院经营这项业务不会亏损不就好了？这是
行不通的。请想想，医院如果能在付给急重症医师合理的薪资后还有赚头，一定会努力扩
张加护病房的床位，偏偏急重症照护很难从行政审查的程序来剔退或是限制给付。所以这
会造成很多不需要住加护病房的患者被收进来，挤压全民健保其他的支出额度。
所以，现在全民健保急重症的照护品质得以维持，是基于健保局故意让医院经营急诊跟加
护病房会亏损来抑制医院扩张加护病床的冲动，再用评鉴跟品质指标逼迫医院一定要提供
这些亏本的服务。医院会亏是因为被迫用“行情价”聘请急重症的医师及护理人员，这个
行情价是跟其他医护人员比较而来的。
因为基于医学生人数的管制，医师基本上是完全就业市场，还经常供不应求。所以医师收
入的差距并不大，有天然的收入下限，上面描述的那些机制才得以让医院不得不付出相当
于其他“赚钱科医师”的薪资来招募急重症医师。
现在我们可以来分析如果大量增加医学生的供给会对这个体系造成什么冲击。
首先，医师过劳的问题并不是医师不够多。而是因为医师付出劳力的边际成本几乎为零。
所以如果在没有劳动规范的状况下，大部分的医师在面对总额预算下论量计酬的零和竞争
，依据赛局理论的理性选择，会增加自己的工作时数直到过劳边缘，以取得跟同侪相当的
薪资。
简单的说，如果没有劳基法保障，即使大量医师涌入市场竞争，大部分的医师仍然会接受
医院把自己操到过劳边缘，而不会集体减少工作时数。这是资本主义残酷的现实，在每个
产业都是这样，医疗照护产业也不会例外。
而我认为大量增加医学生的名额会对急重症的照护品质有相当负面的影响。
急重症的临床工作压力大，纠纷多，在医院里面又是赔钱货，本来就不讨喜。现在之所以
可以吸引有一定水准的医师投入，是因为薪水还不算太差。
但如果医师的供给大幅增加，可以预期在健保总额的箝制之下，有一大部分医师的薪资会
大幅下降。这会诱使大部分优秀的医师投入自费市场，这些医师还是可以维持相当的收入
水平，因此会大幅增加医师之间所得的差距。
问题是，急重症医师的临床表现其实很难评估。请相信我，优秀跟差劲的的重症医师很难
靠数据来区分。而且优秀的急重症医师虽然很珍贵，但是并没有办法帮医院创造更高的营
收或是利润。在这个情况下，如果有很多便宜的医师在市场上流窜，医院会完全丧失高薪
聘请急重症医师的诱因。
健保只能强迫医院要有急诊跟加护病房，但很难稽核他们是否提供高品质的服务。患者跟
家属其实也没有足够的资讯可以选择。如果医院只愿意开出远低于那些优秀医师的薪资来
招募急重症人力，必定只能找到不够格的人。
受害者会是谁？
最惨的受害者就是像我这种已经投入急重症照护几年，认定这是自己的天职，难以转行的
人，所以我跳出来写这么多字是有道理的，跟我切身利益相关。
第二惨的受害者就是因此只能接受三流医疗服务的全体国民，希望大家看完这么长的文章
之后能够认同：我不是只为自己发声。
谢谢。