http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201806240178-1.aspx
洗肾接错管 台大医院证实：洗肾室护理师出错
（中央社记者陈伟婷台北24日电）台大医院发生洗肾“接错管路”疏失，6名病患受影响
。发言人王亭贵今天证实，此案发生在5月25日，是一名洗肾室护理师在加护病房接错管
路。
台大医院加护病房发生替重症患者洗肾时，误将自来水当成RO逆渗透水使用，共有6名患
者受影响，其中一人事发后死亡。但台大内部调查证据显示，接错管路和病人死亡无关。
王亭贵表示，此案发生在5月25日，是一名有经验的洗肾室护理师在加护病房作业时，将
管路插错。加护病房的洗肾设备虽有标示，但因“两条管子都接得上去”终酿错误。事发
原因还会继续调查，但现在最重要的事情是照顾病人并避免类似状况再发生。
王亭贵说，现在洗肾设备都已做防呆装置，把2条管路改成不一样，无法互接，且制度上
也有做修改，并加强训练医护人员。
至于一名病患在接错管路后死亡，王亭贵说，目前医院调查结果，该病人的死亡与接错管
路无关；受影响的6名患者都是重症、住在加护病房的病人，病情本就不稳定。后续将向
台北市政府卫生局报告，也不排除对外正式说明。（编辑：管中维）1070624