台大医院发生严重疏失，将一位患有爱滋病的死者的器官，移植给五名病患，结果不
祇是这五位接受器官捐赠的病人，几乎确定会被感染爱滋，而且连带牵涉到参与五场
移植手术的上百名医护人员都成了感染高危险群。
还原过程，疏失错误发生在检验师与移植协调师之间。两人以电话联络检验结果，检验
师说：“reactive”表示呈阳性反应，协调师却听成“non-reactive”因而认定可
以进行移植手术。
首先，这么重要又必定要在仓促清况下进行的联络沟通，怎么会没有更明确的语言呢
？为什么两人之间采用的，是最容易产生误解的说法？描述阴性与阳性反应，英文中
的“negative”和“positive”都比“non-reactive”和“reactive”要容易分辨
吧？最清楚不会混淆的，其实就是中文的“阴性”与“阳性”。
一个可能性：因为平常碰到阳性反应的机率很低，所以实际运作上，真正要辨别的场
合少之又少。然而若是如此，也有一件不可思议的事－－出现了那么少见
的非常状态，检验师怎么没有特别警觉，竟然没有提醒对方是否知觉到这是个
不同的案例！
如此追究下来，其实真正的问题，就出在“标准作业流程”的心态上。将所有
的作业，都“标准化”处理，丧失了察知“非常”、标示“非常”、警报“非常”的
机制。
“标准作业流程”当然需要，当然不是坏事。但过度强调“标准作业流程”却很容
易让在流程中的人丧失了整体视野，祇管祇看自己手上的这段过程，是否按照
规定固定进行。这样太过“标准”的态度，带来的麻木工作反应，有时候比“
不标准”还要糟、还要可怕啊！