https://www.ettoday.net/news/20181221/1337047.htm
记者皮心瑀、潘永鸿、曹悦华／台北报导
普悠玛6432次列车今年10月在苏澳新马站发生出轨意外，酿成18死、上百人受伤的
惨剧，行政院21日下午4点召开记者会公布调查报告，调查小组公布5点要求台铁局
立即改善，并提出18点建议。至于惩处，交通部代理部长王国材说明，除了事故当
时的台铁局长鹿洁身外，前任的周永晖、范植谷都在建议名单中，依轻重记大过到
小过。
王国材指出，追溯前2任台铁局长是因为2007年大里事故，调查原因就是列车ATP遭
隔离，隔年就建立远端监视系统，但2012年10月普悠玛陆续到台铁，ATP却没连线，
大里事故是重大事件，却没有这样的安全意识，因此建议惩处，而惩处最重的会是
此次普悠玛事故时任局长的鹿洁身，第一波惩处名单会在28日对外说明。
根据行政院调查小组报告，该事故并非单一肇因所导致，调查过程中发现应立即性
改善的问题，已要求台铁局立即改善并落实执行，包括
一、 检讨 ATP隔离操作、通报及隔离讯号监视与确认，要求落实执行；
二、 尽速完成普悠玛列车ATP隔离开关远端监视线路接线及测试；
三、 会同日本原厂尽速查明主风泵异常根本原因，彻底改善；
四、 执行普悠玛列车特检，并加强主风泵保养、清洁或更换必要组件；
五、 事故路段抢修后轨道平整改善、挡碴墙复原并确认护轨长度足够。
调查小组指出，有关整体性改善建议部分，分别以组织、设备、程序、人员及环境
5个层面提出18项建议，包括：
一、组织层面：
1、建立专责安全管理组织并导入安全管理系统(SMS)。
2、检讨行控中心调度指挥体系与功能，建立安全第一的运转文化。
3、改变“运工机电”各行其事的组织文化与模式，有效整合营运维修接口。
4、追踪管考安全关键或危害事项预防改善措施执行成效(PDCA)。
二、设备层面：
1、建置现代化维修管理资讯系统(MMIS)，有效管理设施设备维修工单及异常改善
追踪。
2、全面检核普悠玛列车主风泵检修规定及故障排除作业程序。
3、改善设备采购履约管理、验收及保固作业，并妥善运用第三方独立验证与认证，
协助确认设备功能。
4、优化ATP隔离开关远端监视系统辨识与告警功能，建立ATP隔离时列车自动限速运
转机制。
三、程序层面：
1、全面推动规章程序ISO标准化。
2、检讨车辆异常或故障通报、应变处置及运转决策程序。
3、建立车辆故障排除手册，整理经常发生的异常态样及对应处置方式。
4、明定列车出库检查、异常处置及临时检修程序。
5、检讨无线电通联及车辆设备统一用语。
四、人员层面：
1、提升第一线人员正确认识ATP系统功能及稳定。
2、加强列车检查、异常通报、故障排除及临时检修教育训练，督促第一线人员据以
落实。
3、加强司机员运转操作及执勤考核机制。
4、强化滥用药物检验，落实司机员技能体格及安全管理；并应由交通部及法务部建
立确认铁路安全关键人员与毒品人口间关联查核机制。
五、设备层面：检视全线小半径及S型弯道，研拟线型改善方案。
调查小组表示，以上改善建议请交通部本于权责督促台铁局办理改善及列管追踪；另
有关整体性改善建议，由行政院“台铁总体检专案小组”纳入总体检研处，务期避免
类似惨痛事故再次发生。
调查小组召集人吴泽成并感谢委员提供专业指导以及幕僚同仁加紧赶办，让报告完成
并公布。