[讨论] 牙科手术理赔

楼主: winth (子夜)   2022-01-02 11:03:29
因前阵子买第3张实支保单时,针对牙科手术部份有做了一些XHB和HX的资料查询,
贴上来分享给有兴趣者参考,但目前仅就保单条款内容做分享,
自己本身缺乏实际理赔经验,
有待实务理赔经验者补充说明与分享。
*富邦现售的实支因自己没研究,所以有待其它人补充。
全球的实在医靠医疗费用健康保险附约(XHB):
被保险人因第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分于医院或诊所门诊,
接受附表三的手术或附表四的特定诊疗时,本公司按被保险人门诊手术
或门诊特定诊疗当日所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不
属全民健康保险给付范围之该事故费用核付。
台新的住院医疗费用健康保险附约(HX):
被保险人因第十条之约定而以全民健康保险之保险对象身分接受门诊手术诊疗时,
本公司按被保险人当次门诊手术诊疗所发生且使用,且依全民健康保险规定其保险
对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之医疗费用核付。
由上可知,两者都是门诊手术费与杂费都会理赔。
*台新人寿的HX就是以前的保德信HX,条款内容一模一样连保费都一样。
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以下是全球的实在医靠医疗费用健康保险附约(XHB)
关于牙齿手术的理赔是放在附表四的门诊特定诊疗第85~104项里。
*年度给付次数限6次
项目计有:
二、牙医
85.囊肿摘除术 (小)-<2 公分
86.囊肿摘除术 (中 )-2-4 公分
87.囊肿摘除术 (大)->4 公分
88.口内软组织肿瘤切除
89.软组织切片
90.硬组织切片
91.囊肿造袋术
92.廔管切除术
93.腐骨清除术-简单,1/3颚 以下
94.腐骨清除术-复杂,1/3颚 以上
95.口窦廔管修补术
96.神经撕除法
97.涎石切除术-在腺管中
98.皮瓣手术 (小)-4 平方公分以下
99.皮瓣手术 (中 )-4-16 平方公分
100.皮瓣手术 (大)-16 平方公分以上
101.骨瘤切除术-2 公分以下
102.骨瘤切除术-2 公分以上
103.复杂性拔牙,有缝合
104.牙周病翻瓣手术
以上。
再来是台新的住院医疗费用健康保险附约(HX)。
它的门诊手术与杂费理赔有限制范围,
但其实细看会发现可理赔的范围非常广泛,
且无年度给付次数限制。
*门诊手术限:
227
或 3342
或 附表三[手术项目表]内的手术(附表三里有1580项手术)
或 附表四[一般处置项目表]内的处置(处置表有110项目)
意即只要符合上述其中一项的条件,即理赔门诊手术与医疗费用。
其中3342项目包括:
1.单纯齿切除术
2.复杂齿切除术
3.口内软组织肿瘤切除
4.口窦廔管/相通修补术
5.骨瘤切除术
6.手术去除陷入上颚窦内牙齿或异物
7.手术拔除深部阻生齿
8.手术去除解剖间隙内异物或牙齿
9.唾液腺摘取术(每部位)
而附表三里关于牙齿的部份,经查阅主要是在支付标准3343[牙科开刀房手术]项目里,
表三第1558~1580项(那些看起来应该会需要住院)。
附表四项目关于牙齿的部份是第78~110项,
经查阅不只有3342,还有3341,以及332[根管治疗]这一节某些项目,
都有收录在表四里,计有:
1.根尖逆充填术
2.牙齿再植术
3.根尖成形术
4.牙周骨膜翻开术
5.牙周骨粉、再生膜移植手术
6.牙龈切除术
7.口内切开排脓
8.口外切开排脓
9.颚间固定法
10.环绕结扎法
11.单纯齿切除术(分成 2段)
12.复杂齿切除术(分成 3段)
13.牙周囊肿摘除术
14.口内软组织肿瘤切除
15.软组织切片
16.硬组织切片
17.牙冠增长术
18.囊肿造袋术
19.廔管切除
20.骨瘤切除术
21.腐骨清除术
22.龈盖切除术
23.前齿根尖切除术
24.小臼齿根尖切除术
25.大臼齿根尖切除术
26.牙齿切半术或牙根切断术
27.神经撕除法
28.口内植皮
29.涎石切除术(在腺管内)
30.皮瓣手术(牙龈移植)
31.齿槽骨成形术
32.牙脊重建术
33.齿槽骨增高
以上。
如果有买这两张保单,
做牙科手术时,诊断证明书上的文字可以参照上面有写的手术名去开。
作者: vitoli410013 (杰*2)   2022-01-02 12:46:00
感谢分享!
作者: yoyu520 (得~失)   2022-01-02 14:38:00
感恩刚好需要
作者: iammortal (willow)   2022-01-02 22:19:00
好文推
作者: Lluiskiki   2022-01-02 23:20:00
好文推!
作者: everwait (someone)   2022-01-03 08:30:00
我有疑问,HX除外非住院的牙科手术~!请问这样还可以申请门诊手术吗?
作者: cheng1989 (cheng1989)   2022-01-03 11:11:00
楼上你哪里看到[HX除外非住院的牙科手术]?
作者: everwait (someone)   2022-01-03 12:11:00
作者: cheng1989 (cheng1989)   2022-01-03 13:28:00
第19条哪里? 第三款? 那个不是你说的意思.
作者: everwait (someone)   2022-01-03 16:10:00
请问有实际理赔过吗?因为我家人申请过就是以这条除外条款打枪!
作者: beriaura (beriaura)   2022-01-03 23:00:00
现在的问题在于,虽然大家都知道是这样设定但保险公司用这条上评议基本上没输过你只能赌有这条的保险公司不提出这点来拒赔过去确实有听闻保德信理赔牙齿不赔若E大的案例为真,那就是他们也踏上这条路了而这部分,多少也凸显全球在这块相对友善在这问题还没有出现之前,就把除外调整过了

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