最近刚好申请理赔有遇到问题就来分享一下心得
我的保单是中寿 乐活终身医疗健康保险
条款是“门诊手术”“定额理赔”
此次理赔申请是“两次”门诊手术定额理赔
理赔通知书内容
拔牙非保单条款约定手术项目，每一个保单年度仅融通给付乙次。
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先说明我拔牙状况
两颗智齿分别为左下及右下第三大臼齿
为长横的阻生齿
因为需要切开牙龈锯开智齿大卸八块才能拔除，所以困扰了好几年
直到今年经同学介绍牙医师才在医院口腔外科进行门诊手术拔除
分别于五月及六月各进行一次门诊手术
之后全部治疗结束申请一份诊断书申请理赔
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对于理赔结果我当然非常不满意
于是我上网查询了拔智齿理赔状况
参考网页
https://goodins.life/hci/29482/remove-wisdomtooth
我保单是民国98年保的
这是第一次申请理赔
找网页上说明应该属于“旧保单”
而我详细阅读完全部保单条款后
也确认门诊手术定额理赔
并没有列出门诊手术项目范围
那这边我不能接受的是
没有列出门诊手术项目范围
不就代表全部的门诊手术项目吗？
怎么会是没有列出就不算在理赔范围
那反过来问，没有明列门诊手术项目
到底怎样才算理赔范围呢？
所以保险公司就片面的解释条款认定
然后“融通理赔”乙次给我当作施舍
对于上面网络上看到的文章“融通理赔”
我个人也不以为然
当初这结论不知道哪里来的
难道是法院裁判的判例？
旧保单条款没有约定理赔项目范围
我自己认定就是“全部”门诊手术项目
至于要跟我吵
哪些是“处置”？
哪些是“手术”？
难道保险公司理赔这么久没研究过？
说到底还是保险公司能省则省
能不赔就不赔
明知道条款认定解释站不住立场
凹一次看看保户会不会吞下去而已
最后我的保额很低，理赔只有几千元
我也不是很在乎理赔金额
只是觉得买保险
申请理赔还被当施舍很不爽
原本打算写状纸提民事诉讼
就看是不是真的能形成法院裁判的判例
让保险公司不要太超过
引述《windsbreeze (止不住的心境)》之铭言：
: 如题
: 因为听同事说拔智齿可以理赔
: 但问了保险人员却说没有一家保险会理赔智齿的部分
: 所以想请问一下保险版的大大们
: 我的保险有
: 国华J6、J7、ADD、MRB、PRB、RE、NHI
: 全球GA、Q2
: 新光5A
: 元大DE、DH、NR
: 这里面会有可以申请理赔的吗？
: 谢谢大家

额外要求限制一年一次不合理但要注意门诊手术有间隔14天的问题

条款我看的很清楚，两次间隔确定超过14天

那这就是牵扯到门诊手术定义范围的问题了但中寿乐活这张没特别约定"门诊手术"，就看怎处理了以文中说明来看，不签也可理赔的机率颇高就是了

结果是申诉，还是算了……捏著吞下去，把同意书签了

要不要签就看个人，这状况看起来满有机会不用签的不然签了后还要去主张"免除或减轻预定契约条款之当事人责任"，也是麻烦若已经签了，可搜寻一下金管保理字第10102075411号

如果不知道怎么认定，大部分都会以收据上的手术费是否有申请健保手术做认定因为拔牙一般是称不上手术的所以怕会有理赔纠纷，各大保险公司都是依照健保收据上是否有收手术费为标准如果没有那就是处置，所以他里面也有提到拔牙他应该是属于处置而不是手术

医院收据是根据健保署给付项目分类去做区分，但这并非真正医疗行为的项目分类，用这种方式感觉就是没有标准中找一个标准来遵循而已，看来健保给付项目分类那一大本也能当作法律文件了，健保开办二十多年来里面多少检查检验处置手术是从开办到现在没有修正过的，以此作标准也不知道是时代太进步还是保险太落伍，差点忘了健保也是全民健康“保险”啊！真是太贴切了！等等是不是可以在八卦板发一篇“有没有各保险公司都以全民健康保险当标准的八卦？”XD

本来就是以健保当本，不然你要保险公司自己开手术一栏表，然后抢去医学专业吗？所以也是要保险业务都要医学系毕业？你也可以找可以找 切开、麻醉、缝合三选二认定门诊手术的保险公司，但是只可惜你不是买这种的。

刚去看八楼说的那个金管会公文时，顺便看到原来金管会也有函示说没有明订手术范围的找健保给付项目当标准或融通给付XD看来标准居然是官方金管会研议出来的，难怪保险公司都照做还敢大声

主管机关都这样认定了，保险公司敢不从？目前保险公司允许从宽认定，不能限缩至小于健保227的范围，这已经是很大的解释空间了。

我觉得既然保险公司都听金管会研议的标准，那金管会就应该请卫福部协助建立专业一点的医疗行为分类表数据库，作为保险项目的认定，而数据库还能不定期更新将各项医疗行为纳入与时俱进，同时开放民众与保险公司查询避免认知上不同的争议，至于健保署给付标准修正喔，只能说健保署只想顾好健保不会破产倒就上天保佑了，举个例子就知道健保标准多夸张，今年有COVID-19 但是健保给付标准可能会有给付标准吗？当然不可能，所以就找找内容差不多给付点数差不多的让医院申报就算了

现在医学科技进步神速，许多手术治疗方式往往会有替代方式，但是健保署也要看方式的效益，就像达文西手术，就是开下去都要几十万起跳，你觉得健保跟保险公司能负担吗？如果你要保险公司负担，可能没有一家会承保，甚至连这种商品都不存在了。

照这样来说根本就不要卖实支实付医疗险保单啊，或是订个理赔给付上限，只是保险公司自己觉得这样保单没人买而已，医疗保险是什么？是转嫁医疗负担的方式，如果每个人都只要最低阶的医疗服务健保制度就能满足，根本不需要商业保险，那健保不给付的自费高阶医疗服务才是商业保险该承担的，如果都没人要用高阶医疗服务，那医学技术不会进步，最终台湾只能留存低阶的医疗服务，有时候医师也会抱怨明明有更好的治疗方式但就是台湾不能用，原因还不就是健保制度下的结果，吃亏的还是病人罢了

别忘记，损率越高倒越快，不管政策性保险或商业性保险，你硬要加新式但尚未有效降低开销的手术进去，只会让保费更能让人无法承受。

看完只能说这样的抱怨就是标准的客户自以为、自己认定；什么都以自己看法、然后说一堆自认为对的谬论。还牵拖健保你知道健保是社会保险吗？ 而一般保险公司的叫商业保险吗？ 两者差异很大你清楚吗？再者融通理赔本来就算不错了 多数保险公司牙齿部份根本都是除外不赔的你知道吗？ 抱怨什么且嘴上说不在意理赔金额 明明就在意的很、不然抱怨什么～就算你去告评议中心 说真的一样输啦！搞不好还判保险公司完全不用赔

当然商业保险公司不能亏损，所以应该精算好理赔给付的赔率，设计出不同赔率的保费让保户自行评估能负担或需要的保额来加保，不是限定承保范围，而是限定理赔金额多寡，不至于让保险沦为保户赚钱的工具；至于政策性的健保，当然不可能纳入任何高阶医疗给付，只是不要限定自费医疗服务上限，否则上限太低高阶自费医疗服务根本赔钱怎么可能引进台湾，最近的例子就是健保研拟设定自费医材上限，而所谓新型医疗只要医疗效益够好也会有各专科医师公会去争取纳入健保并不需要民众担心

最后保险条款没列出的本来就可不赔 这是简单常识吧。不然大家为什么买实支都建议买概括式不要列举式、就像申借房贷一样若合约上没列出的项目叫你付钱你要吗？

所以回到原本的状况，这保险健保227赔不赔？保费跟其他家比起来偏低吗？有说过牙齿会赔吗？要融通理赔的基本就已经是契约之外给你方便了，保险本来就是照契约走，是保户要求要契约外的理赔才勉强的，所以换保户变成奥客了？

牙齿是归类在第三部里面，227是第二部第二章第七节

感觉原PO有点不知道状况，若按照健保设定，反而要赔吧?怎变成按照健保标准不用赔的立场在讨论?这样会变成感觉不知道状况，就只是想争，然后刚好争对XD有种很怪的感觉

我清楚状况啊，我原本就是针对保单条文：“门诊手术定额理赔”做争议，我个人认为条文没有定义门诊手术范围就是包含所有的范围，而保险公司不承认我的复杂齿切除手术属于手术表范围内而拒赔，争点是理赔范围，而不是拔牙算不算手术。至于保险公司要用健保给付标准来抗辩我已经找到法院判例可以打脸保险公司，所以我原文就没有要讨论健保给付标准，是许多网友和保险公司同样错误观念采用健保给付标准来做认定。

金管会很废，而且智齿很痛好不好，赔那个钱连买营养品都不够，保险不赔或通融都很烂

没有定义手术不代表任何东西都可以包含，也要有合理的点健保认为是手术，那自然是较无争议的手术定义其他范围就看有没有道理在不然，也可以任何治疗都是我认为的手术，但就没有共识了