Re: [理赔] 子宫息肉理赔

楼主: cheng1989 (cheng1989)   2019-08-29 16:21:33
先说结果:
手术等级 理赔金额
申诉前 2 6750
申诉后 3 11250
已补差额4500元给我
经申诉后, 我的保险员帮我补了手术记录单给理赔人员,
并与之沟通.
她的目标是帮我争取至少手术等级4的理赔金.
但目前未成功.
讲'目前'是因为我对大树已不抱期待,
但我的保险员不死心,
她还想再跟理赔沟通, 目前都随她了.
之前我跟理赔沟通时, 对方的态度就很强硬也很坚持,
双方谈到最后没有共识,
后来是我的保险员跟我联系,
我把我的想法与需求, 还有保单资料给她,
她也认同我的说法, 说要帮我跟理赔沟通.
初步也和理赔达成[手术等级至少3起跳]的共识,
剩下的, 等补了文件再谈.
只是补完文件后, 理赔直接判给等级3就结案了,
也没跟保险员沟通.
而之前保险员和理赔谈时,
说法也蛮特别的.
她说鼻子切息肉的手术等级都有到3了,
子宫腔体内切息肉, 侵入性更高的手术等级却只有2
并不合理.
她的说法理赔接受了, 所以最后给我3等级的理赔金.
但这也不是保险员能认同的等级,
所以她还在继续帮我争取.
当然如果有人子宫腔体内切息肉,
等级判赔2的理赔金觉得很合理, 我也不会鼓励大家都要去申诉
各人状况不同,
像息肉长在子宫腔体内, 和子宫颈处,
我查资料它本身就有点程度上的不同
子宫颈的项目因为条款有写到, 可能申诉后翻盘机率不大;
而我是有所本, 多方查证, 为了这个也看了多份其它国寿的保单,
现有保单里的手术项目又写得不够清楚且不合理, 才去投诉的,
一定要知道自己的状况, 也详阅保单条款才站得住立场,
很庆幸我的保险员也认同我, 很热心在帮我处理,
但我对后续并没有太大期待.
※ 引述《cheng1989 (cheng1989)》之铭言:
: 我在十几年前买了国寿的新温心住院日额保单,
: 日前去医院动了门诊手术, 切除子宫息肉
: 申请理赔时手术等级被判定为2
: 因为我的保单手术项目里,
: 并没有关于子宫镜
: 和子宫息肉
: 这两项的任何字眼,
: 所以目前和保险公司有了理赔争议.
: 条款有明定,
: 手术项目未载明时,
: 保险公司要和保户协议比照表内程度相当之手术项目之等级,
: 决定理赔数.
: 但我并未接到保险公司的电话,
: 没协议就直接给我2等级的理赔金,且已核发下来.
: 如果我要主张等级应为4
: 是否有申诉理赔成功的案例可供参考呢?
: 我的保险员比较资浅,
: 她没处理过这种病例的案件
: 不晓得能否帮我争取到合理等级的理赔.
: 谢谢回复.
作者: hiphop5271 (三八)   2019-08-30 00:28:00
附表二提到:协议比照该表内程度相当之手术项目之手术等级,决定给付倍数。问题是怎么判定“程度相当”?由保险人决定吗?还是能以哪个当标准当依据?假如要与该险种的手术表内的其他项目比较,那么若以健保支付标准的点数当“参考依据”不知道有没有用。鼻息肉切除术-多发性是3级,支付点数是2314点。经直肠大肠息肉切除术是4级,支付点数是7605点。而子宫镜移除异物或息肉不在手术表内,支付点数是10080点。还请版上先进不吝指教或分享一下有无此类似经验,谢谢。理赔科通常都有理赔惯例,就是“这种例子在这种险种中,通常怎么理赔”,若你的业务能尝试推翻、动摇他们的说法,或者让他们不知道怎么说服你,常常有机会让步。以上拙见,见笑了,还请多多指教。不好意思...... 其实我觉得,他说不能拿新比旧,其实咦,字不见了,算了算了,打好多字
作者: aq2272353712 (阿一8 )   2019-08-30 12:41:00
所以也就是说这是个案,不能一一适用,但也没有赔到到四级,多施舍4500当安慰剂问题是三商连谈都没谈空间是要去乞讨吗而且全台湾那么多人,只有争取有大部分一样还是没有,所以也只是个案而且不是吗难道后面从此改赔三级吗但还是谢谢你的分享

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com