一、性别：男
二、年龄：39岁
三、职业/工作内容：工程师
四、保障需求：实支实付、意外、癌症、残扶
五、保费预算：40,000
六、健康告知：
（下列事项亦会于要保书询问，参考作答即可，如认为自有体况涉及隐私，可不填）
（按保险法第64条，隐匿/不实告知，可能会被保险公司解约：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？N
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？N
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？N
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？（女性回答）
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？N
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病/精神疾病)N
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？N
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？N
(8)（成人）BMI 是否不在下列范围：BMI＝16.5～28 N
（儿童）生长曲线百分位 是否不在下列范围：3%以上 N
七、常用交通工具：汽车,大众交通工具
八、预计规划：已结婚，为家中经济支柱，尚无小孩，已有寿险。
残扶 >医疗 >意外
九、现有保险：（请确实填写，勿将尚未购买之险种填于此区域）
保险公司：国泰人寿
购买时间：86年2月25日
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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国泰人寿 美满人生312终身 HB2 35万 20y 满期
国泰人寿 防癌终身附约-个人型 AM1_ 2单位 20y 满期
十、预增保险：（可填上所收到的建议书险种/自己找的预增险种）
1. 保险公司：台湾人寿
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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好心200失能照护终身健康保险 (PDI3/T01M1) 100万 20y 11,500
一年定期失能健康保险附约 (NDR2/BX0/ZBX0) 400万 1y 2,440
一年期一至六级失能扶助金约 (YOA02/ZYOA) 5万 1y 3,485
卡安心一年期定期重大伤病 (CIR3) 100万 1y 5,200
一年定期防癌健康保险附约 (YCC) 100万 1y 3,280
新住院医疗保险附约 (HNRB) 计划二(杂费12万) 1y 4,463
2. 保险公司：和泰产物
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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和泰产物线上意外伤害险 新完善500型 500万 1y 3,977