一、性别：女
二、年龄：34
三、职业/工作内容：程式设计
四、保障需求：200-400万
五、保费预算：
六、健康告知：
（下列事项亦会于要保书询问，参考作答即可，如认为自有体况涉及隐私，可不填）
（按保险法第64条，隐匿/不实告知，可能会被保险公司解约：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？否
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？否
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？否
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？否
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病)
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？否
七、常用交通工具：机车
八、预计规划：现有保单检视
九、现有保险：（请确实填写，勿将尚未购买之险种填于此区域）
保险公司：安泰（现富邦）
购买时间：95年 投保告知有B肝带原
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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安泰人寿富贵分红终身寿险 150000 终身 4470
安泰人寿新定期人寿保险附约 5000000 110年 8000
安泰人寿新健康医疗费用定额给付保险附约 15单位 146年 11250
安泰人寿新住院医疗定期健康保险附约 计划C 146年 11454
安心宝意外伤害保险附约意外身故及残废保险金 2000000 141年 2700
安心宝意外伤害保险附约意外伤害医疗保险金一般型 30000 141年 536
安泰人寿日额型意外伤害住院医疗保险附约 10单位 146年 590
安泰人寿防癌终身健康保险附约 3单位 166年 5757
安泰人寿保险豁免附约 631