一、性别：男
二、年龄：4
三、职业/工作内容：无
四、保障需求：
五、保费预算：每年3万
六、健康告知：
(1) 最近２个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？是,感冒
(2) 过去２年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？是
(3) 过去５年内是否曾因受伤或生病住院治疗７日以上？否
(4) 是否已确知怀孕？如是，已经几周？（女性回答）否
(5) 过去５年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(心血管疾病/脑血管疾病/肺部疾病/肝脏疾病/肾脏疾病/甲状腺疾病)
(6) 过去１年内是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？否
(胃部疾病/肝脏疾病/呼吸器官疾病/眼疾/妇女病)
(7) 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害？否
七、常用交通工具：无
八、预计规划：
帮小孩规划保险
九、现有保险：（请确实填写，勿将尚未购买之险种填于此区域）
无
十、预增保险：（可填上所收到的建议书险种/自己找的预增险种）
保险公司：元大
商品名称 [英文代号] 保额/计画 期间 保费
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主约
元大新帐户医疗终身险-乙型 A1CC0B 10单位 20 16117
附约
元大享安住院医疗险 NRA103 计画三 1 3179
元大人身伤害险 PRD101 200万 1 444
元大意外伤害医疗险 MRC1G1 5万 1 851
元大意外伤害住院日额保险 MIC101 计画四(2000) 1 931
合计 21522