各位大家好!
小妹最近保险理赔上遇上一些问题,
我知道这边卧虎藏龙,而自已对保险的认识很浅,
所以来这边想请教各位,
希望能给我更好的想法和意见去解决目前的窘境,
十分感谢!
【保险公司、保单】:中国人寿
1,乐活终身医疗健康保险
2,癌症五年期医疗附约
3,新住院医疗限额附约
【本身的状态】
102年罹癌确诊,需长期服用化疗药物,此药物健保不给付。
在某人建议下,于是以民众的身份“自费住院”拿药,
频率约为每月一次。
【目前的状况】
保险公司收到理赔申请后,向我要了住院病摘和护理纪录,
里面有明确的提到了“自费买药”和药名,
并清楚的注明我的入出院时间(晚上入院,隔日早上出院),
他们想要知道我住院的必要性,来决定是否理赔。
每次住院都有做简单的抽血、验尿和X光片检查。
送出保险理赔申请书后,承办人来信跟我要了病摘和护理纪录,
之后的三个月都没消没息,打电话去也常找不到人。
后来我去评议中心“申诉”,
我的保险业务员很快收到保险公司传真来的“和解书”,
载明只愿意支付我“自费”金额的65%来做为理赔金额,
且需保证往后不再以此方式申请住院理赔。
我没有同意这样的和解金额及条件,于是双方僵持不下,
就这样又快过了2个月。
现在,保险公司的态度转趋强硬,给了我两个方案和解,
让我挑一个,然后结案。
否则就直接上评议中心,而且摆明他们一定会是赢方。
一、保险公司愿意支付我已送件部份,“自费”住院金额的65%,
往后如果以一样的方式住院拿药,每案皆仔细审查,
若为非必要住院,就不理赔。
二、保险公司愿意支付我已送件部份“全额理赔”,
甚至送件后再给二、三次全额理赔的部份,
此后,就再也不能以此方式来申请理赔,
因为保险公司一定不再支付。
【问题】
1, 我该接受这样的和解吗?
这种和解就保单内容来说合理吗?
为什么以前都可以全额理赔?现在不行?
2, 如果我该接受这样的和解,
选择哪个方案对我比较有利呢?
(目前治疗再吃3个多月的药就能告一段落,
也就是病情稳定的话,基本上不会再用到住院拿药这一块。
怕的是,假若往后病情发生变化,需要用到更贵的药物时,
若健保仍不给付,商业保险也不给付时,会是很大的负担。)
3, 如果不接受这样的和解,
上评议中心,胜算大吗?
请各位专业们,帮帮我吧!
感激不尽!
P.S. 可以的话,寄到我的信箱给我好吗?谢谢!