[理赔] 罹癌后的住院医疗费保险公司不理赔怎办?

楼主: DEAMING (爱,淡淡的就好)   2014-12-03 17:38:39
各位大家好!
小妹最近保险理赔上遇上一些问题,
我知道这边卧虎藏龙,而自已对保险的认识很浅,
所以来这边想请教各位,
希望能给我更好的想法和意见去解决目前的窘境,
十分感谢!
【保险公司、保单】:中国人寿
1,乐活终身医疗健康保险
2,癌症五年期医疗附约
3,新住院医疗限额附约
【本身的状态】
102年罹癌确诊,需长期服用化疗药物,此药物健保不给付。
在某人建议下,于是以民众的身份“自费住院”拿药,
频率约为每月一次。
【目前的状况】
保险公司收到理赔申请后,向我要了住院病摘和护理纪录,
里面有明确的提到了“自费买药”和药名,
并清楚的注明我的入出院时间(晚上入院,隔日早上出院),
他们想要知道我住院的必要性,来决定是否理赔。
每次住院都有做简单的抽血、验尿和X光片检查。
送出保险理赔申请书后,承办人来信跟我要了病摘和护理纪录,
之后的三个月都没消没息,打电话去也常找不到人。
后来我去评议中心“申诉”,
我的保险业务员很快收到保险公司传真来的“和解书”,
载明只愿意支付我“自费”金额的65%来做为理赔金额,
且需保证往后不再以此方式申请住院理赔。
我没有同意这样的和解金额及条件,于是双方僵持不下,
就这样又快过了2个月。
现在,保险公司的态度转趋强硬,给了我两个方案和解,
让我挑一个,然后结案。
否则就直接上评议中心,而且摆明他们一定会是赢方。
一、保险公司愿意支付我已送件部份,“自费”住院金额的65%,
往后如果以一样的方式住院拿药,每案皆仔细审查,
若为非必要住院,就不理赔。
二、保险公司愿意支付我已送件部份“全额理赔”,
甚至送件后再给二、三次全额理赔的部份,
此后,就再也不能以此方式来申请理赔,
因为保险公司一定不再支付。
【问题】
1, 我该接受这样的和解吗?
这种和解就保单内容来说合理吗?
为什么以前都可以全额理赔?现在不行?
2, 如果我该接受这样的和解,
选择哪个方案对我比较有利呢?
(目前治疗再吃3个多月的药就能告一段落,
也就是病情稳定的话,基本上不会再用到住院拿药这一块。
怕的是,假若往后病情发生变化,需要用到更贵的药物时,
若健保仍不给付,商业保险也不给付时,会是很大的负担。)
3, 如果不接受这样的和解,
上评议中心,胜算大吗?
请各位专业们,帮帮我吧!
感激不尽!
P.S. 可以的话,寄到我的信箱给我好吗?谢谢!
作者: joy (林乔伊(公的))   2014-12-03 17:41:00
主要的争议应该是"住院是否为必需",若非必需应该会输
作者: scott2009 (红土芽庄单品香)   2014-12-03 18:17:00
每一间上争议的保险人都是跟保户讲必赢 听听就好商业保险用意在于补健保之不足,结果商业保现在都跟着健保走,有时候应该想想这样的理赔方式真的不利保户
作者: cocacola1357 (地平线)   2014-12-03 19:31:00
非健保身分不是本来就会打折理赔吗?
作者: qmaper (~卡片~)   2014-12-03 19:52:00
非健保身分的确都会打折
作者: willway (一个好人)   2014-12-03 20:05:00
但中寿实支自费项不是应该打85折吗?搞错了~不是nch
作者: jejeyu (原来...我想要的是自由)   2014-12-03 22:00:00
推 scott2009以前没健保,一张实支实付全部买单,还没有金额上限现在有健保,还要保两张,自费住院医药才可以cover你签切结也就是再赔个几次,以后也不赔。评议中心告上去,输了也就是再亏两三次药钱。好好想想。
作者: beriaura (beriaura)   2014-12-03 22:15:00
1.是否必须是医师判断2.切结书签了也不等于一定成立
作者: ac0963369126 (Allen Iverson)   2014-12-03 23:35:00
103年度北保险小字第12号小弟个人偏向拿到该拿的保险金希望有板友能好心教导你拿到保险金预祝战胜病魔
楼主: DEAMING (爱,淡淡的就好)   2014-12-04 00:58:00
感谢以上留言及特别来信的各位,真的好感动!现在看来似乎是继续走评议对我比较有利,即便输了,仍可以拿回自费的65%,而往后仍可继续申请,对吧!?仍可以拿回自费的65%,而往后仍可继续申请,对吧!?
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2014-12-04 01:09:00
三个险种条款内容不同处理方式也不同只是非必要性住院(主治医生认定)本就可不赔
作者: Acction (maggie)   2014-12-09 22:56:00
想请问像这样自费化疗的药物是实支实付医疗的杂费可赔吗?

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