黎巴嫩视角：抗议行动是推手　重新谱写国家与人民关系
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贾达利
美利坚大学黎巴嫩分校教授
黎巴嫩新政府现有机会为更稳定、更公正、更繁荣的未来培植沃土，全面重整医疗系统，将是巩固民心、带领国家迈向成功的一大步。
大规模抗议行动近来横扫黎巴嫩，直接的导火线是黎国政府计画对汽油、菸草和Whatsapp等社群平台征税。持续扩大的经济、社会、环境及健康医疗差距，则是为动乱添柴加薪的远因，也是下一任政府（首相人选未定）应设法解决的难题。
政府官员要满足抗争者对公平正义的诉求，就必须着手对医疗公卫系统进行长远改革。
可以肯定的是，黎巴嫩政府已多方面让人民失望，贪污腐败、积弱不振，都逐步耗尽了该国资源（黎巴嫩的债务对GDP比在全球名列前茅），还酿成一场垃圾处理危机。内战、外患及其它威胁加速了经济下滑，进而造成失业率节节攀升，社会落差急遽扩大。
但医疗资源不均也许是最根本的病灶，毕竟国民健康是经济繁荣与社会正义之本。黎巴嫩的医疗可近性及品质近年来均见提升，但现行的国家管理体系、财政及实务推行，仍将许多有需者排除在外。
现今约半数黎巴嫩人口没有任何形式的健保照护。他们因此合乎次级和三级照护条件，政府对公私立医院指定医疗费用限额，其余由公共卫生部给付。
然而，公卫部在政令推行上有失明确。它试图在不同医疗层级间疏导病患，引导无健保者至公立医院就医，但显然力不从心，成效不彰。
随着黎巴嫩65岁以上老年人口持续增加，公卫部肩头的担子只会愈来愈重。截至2050年，老年人口预估将从现在的7.3%升至21%。由于正规部门劳工健保于64岁退休时失效，且黎国未实施老人年金，至多一半的老年人口可能完全没有健保保障。（在社会安全福利方面，非正规部门劳工的处境更糟）
行政关卡、政治侍从主义、教派分权制、宗教情结和自费及非正规医疗费用（回扣、红包）等的泛滥求索，都恶化了医疗资源的不均。黎巴嫩的医疗自付额甚高，占总金额的36.5%，低收入户家庭更要负担不成比例的成本。残疾人士占黎巴嫩人口10到15%，但他们的需求往往受到漠视。
更糟的是，黎巴嫩医疗系统侧重疗伤治病，而预防保健及初级医疗仅分配到不到一成的公共健康支出。一些风险因素可控性高的非传染性疾病，如心脏病、癌症、糖尿病等，却占了约9成死因。
改革的第一步是改变思维。
国民健康不只是医疗问题，它隶属于一整个社会、经济、政策交织的生态网络，这意味着，要推动医疗保健，就要鉴别政治社会势力如何影响健康、要解决那些会威胁大众健康的环境因子（如空气污染和垃圾处理）、并完善社会保障政策（如残障或失业族群福利金），欲使政策与目标更一致，决策过程就必须将充分且周密的证据放在考量首位。
这样的改革给予继任政府一个机会，重新谱写国家与人民的关系。
近期的抗议行动恰好提醒上位者：市井小民正是促成改变的关键。改革后的医疗系统（或更广泛言之，公共政策）必须更精准地回应民众需求，并透过充分的公共参与确保这一点。
同时，立法机关应研拟机制，强化医疗系统内各级当责能力。黎巴嫩正为贪腐所蠹，医疗部门也不例外：医疗提供方旷职、索求非正规费用、挪用公款、窜改医疗帐单、与药厂有不当来往，这些现象正告猖獗。
改革必须透过如强制公开定期绩效、公开财务帐目等手段，优化上对下的透明度，更应强化社会责任，例如成立社群监督委员会、确立公民社会监察角色、推动参与式预算、全民评量机制、并重视媒体素质。
现在，黎巴嫩新任政府可把握机会，为更稳定、更公正、更繁荣的未来培植沃土，坚定的民意支持是改革成功的前提，全面重整医疗系统，将是巩固民心的一大步。