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遭难山山难事件
山难检讨报告书
2016年2月5日
台大登山社
2016
目录
一、摘要
二、山难检讨报告书
1.遭难山队伍相关资料
1-1队伍资讯
1-2队伍审核
2.事件经过
2-1事件简述
2-2详细记录
3.相关处理
3-1山上处理决策
3-2山下应变决策
3-3相关联系单位
4.检讨内容
4-1队伍审核 (留守与山难部长检讨)
4-2队伍审核 (领队检讨)
4-3通讯过程 (留守检讨)
4-4通讯过程 (队伍检讨)
4-5山上决策检讨
5.惩处与改善
三、附录
附录一：队伍行程记录
附录二：山下通联与应变记录
附录三：搜救人员记录
附录四：检讨会会议记录
摘要
本社“遭难山”登山队伍于一月廿三日至廿四日间赴宜兰县遭难山山区登山健行，
由于在约定时间未能收到队伍通联而解除山难留守，本社担心队员在严峻的天候下遭逢
意外而启动留守应变机制。所幸在多方搜救单位的援助及努力下并未造成憾事，本社为
此由衷感谢。同时对于造成社会大众的担忧与批评我们深感抱歉，并感谢媒体及各界人
士的关心与指教。本社已于一月卅日晚间召开山难检讨会，针对本次山难事件之行前准
备不足、错误应变决策及后续教育培训等方面进行检讨与改进。报告书将从队伍行前准
备与审核、事发应变与决策、后续预防与再教育等面向撰述，并附上队伍行程记录、山
下通联记录、搜救人员记录、山难检讨会议记录。
综观本次登山队伍的失误共包含以下五大项。
一、未能明确约定撤退条件及考虑撤退困难，导致周六遇雪时观望天候，丧失半天的撤
退时间。
二、留守与队伍双方过度信赖彼此的判断，且未确实查证资讯的正确性。
三、通讯方面，队伍通讯前未明确规划通讯内容及欲传递之资讯，导致通联时有所遗漏
。此外，通讯器材、手段未能在出队前确实检查，导致状况发生时丧失部分通联手
段。
四、雪地中人员状况之评估与应变经验不足，导致衰弱队员未能即时纾缓。
五、抵达登山口时为处理人员状况，未意识即时回报队伍状况的重要性，而导致天黑后
不利求援，进而触发山下留守启动山难处理机制。
鉴于以上疏忽，本社决议进行以下四点改进。
一、要求本队四名队员更深入了解山难防治的观念后，进行至少一次的山防推广社课，
以建立尔后社员对此认知。
二、更新本社留守及队伍训练之通讯教材，杜绝尔后通讯造成的资讯落差。
三、明文化通讯装备检测及移交的标准流程，以提高器材硬件方面的良率。
四、加强雪季登山的审核标准及通联规范，并建立严谨的撤退规范。
本社因人员教育不足、对雪况的错误评估、未能与山下留守确实反应登山情况，而
劳烦各方搜救单位并造成社会观感不佳。本社当记取此次教训，在往后登山活动中更加
成熟谨慎，期许社员们在亲近自然的同时，仍不忘野外活动的风险及社会责任。
山难检讨报告书
1.遭难山队伍相关资料
1-1队伍资讯
【时 间】：2016/01/23－01/24 (共两天)
【分 级】：A级勘查
【队伍成员】：胡祐桓(领队)、蔡威龙、洪培芳、黄振刚(学员)
【新 旧 比】：1:3
【留 守 人】：刘毓欣
【山难部长】(代理)：游旨价
【预计行程】：
D0(01/22)：台北→土场车站 C0
D1(01/23)：土场车站C0→翠峰林道10.7K登山口(3082,27126)→遭难山南棱→遭难山
→遭难山西北棱 C1
D2(01/24)：C1→遭难山西北棱→H1400m西支棱→溪底(3089,27171)→桧树山东北棱
→桧树山→桧树山传统路→桧树山登山口(3072,27129)
【实际行程】：
D0(01/22)：台北→土场车站C0
D1(01/23)：土场车站C0→翠峰林道10.7K登山口→遭难山南棱→1921西南鞍
→1921南棱H1890m旧林道 C1
D2(01/24)：C1→遭难山南棱→登山口 C2
D3(01/25)：C2→翠峰林道11.2K通讯点→搜救队救援
【交通方式】：
D0 台北→旧土场车站C0 (自驾)
D1 C0→翠峰林道10.7K登山口 (自驾)
D3 翠峰林道10.7K登山口→宜兰转运站 (搜救队)
【参考记录】：
(1) 2008冷门的遭难山
(2) 2009十六分山经寒溪部落,遭难山连棱纵走
(3) 2012三星山三星池
(4) 2013遭难无惧
(5) 2013桧树山登顶记
(6) 2014遭难-桧树连走
【队伍实际行程路线地图】：http://imgur.com/p2zFIei
1-2队伍审核
审核时间：2016/01/18
撤退计画：
(1)C1未过遭难山，第二天原路退回林道。
(2)C1过遭难山需留意扎营地点保留回撤的可能性。
约定山难时间：2016/01/24 21:00
审核结果：通过
电话更改约定时间：2016/01/22
出发前周五白天该队领队胡祐桓查询遭难山区天气预报后，和山难部长游旨价通
电，由于气象预报预估周六夜间较有机率降雪，山难部长遂默认周六扎营后可能降雪
之情况增加撤退约定：
(3)行进遇雪即撤。
(4)若周六夜间降雪，周日状况允许则单攻遭难山，若积雪过大则原路撤退。
领队胡祐桓并将更改之约定以电话告知留守人刘毓欣。
装备清单：
团体装备
6人帐*1、锅组*1、炉头*2、Gas*2、粮食*2天、预备粮*1天、伞带(20m*1 10m*3)、
Sling*4、无锁钩环*4、无线电*2、锯子*1、路标*100、急救包*1、GPS*1、卫星电话*1
个人装备
大背包、睡袋睡垫、两截式雨衣、头灯、地图指北针、个人药品、运动凉鞋(拖鞋)、
登山鞋(雨鞋)、御寒衣物、备用衣物、个人餐具、个人行动粮
2.事件经过
2-1事件简述：
1月24日
遭难山队伍超过山难时间晚上9点后，却迟迟未联络，故留守人员启动山难机制连络搜
救单位请求协助。
当日下午5点队伍已至翠峰林道10.7K 登山口，当时蔡威龙左膝盖旧伤复发，洪培芳体
力透支且有失温症状，手指也略有冻伤，胡祐桓及黄振刚身体状况良好。决定全员先上
车避寒，由于人员状况加上天候因素，迟迟不敢至车外寻求联系。
1月25日
天亮后天气转好，队员遂往翠峰山庄方向寻找收讯点，于上午9点10分与留守人取得联
系后，经搜救单位决议，派遣车辆将队员载至山下。
2-2详细记录：(完整内容详附录一)
D1(1/23)
06:40 翠峰林道10.7K停车处，下著小雨，尝试联络留守人，但没有讯号。
10:50 2038峰。在棱线迎风面略有冰霰，但是离开该处就停了，判断可能只是迎风面
较冷所致，决定继续前进。
12:00 午餐，餐后注意到冰霰已经略有堆积，然而量不大，考量到行进至此约5小时，
开始讨论是否撤退回林道。最终认为略为有冰并不影响行进，确认班底意见认为
虽环境较恶劣仍可行进，于是继续前进。
13:10 到达1921西南鞍，冰霰愈下愈大，担心晚间会下雪，决定寻找1921 西南棱上的
旧林道。
13:25 在林道平缓处扎营。(推估座标309700, 2714800)
14:32 人员安顿好以后，联络留守告知现况、人员状况及未来计画。
D2(1/24)
06:20 起床。积雪约15~20公分厚且持续下雪，决定撤退。与留守人通联告知决定撤退
07:00 准备拔营，部分装备冻结，炉头被埋在雪里结冻，手套都冻成冰块，我们花了比
较久的时间才整理好营地。冰冻的手套稍微用体温解冻后，刚戴上的时候真是冷
到不知道会不会冻伤，不过很快就跟手掌热平衡了。
08:45 出发。
12:30 2038峰附近，此时队员的体能开始下降，蔡威龙左膝旧伤开始疼痛，戴上护膝。
换胡祐桓向前开路，并且增加休息频率。
15:00 2148峰附近。洪培芳临近破功，左脚的雨裤也破了。
15:30 掏洪培芳的背包，几乎掏空。
17:00 到达10.7K停车处，林道上积雪大约20~30公分，并且刮著大风。由于洪培芳似乎
有冻伤并且失温，决定先前往停车处，让洪培芳保暖跟换掉湿衣服。蔡威龙在打
开冰封后门时弄掉钥匙，所幸门锁已经打开。考量天色渐暗，步行至翠峰湖与太
平山皆不妥，决定于车内过夜。胡祐桓跟蔡威龙在车外寻找钥匙无功，便进车保
暖，安置妥当后用手机拨打112、119、110皆不通。一支无线电可能因为电池问
题开不到一分钟即断线，另一支则遍寻不著。没有无线电拆队无法联系，外面又
已天黑，在没有遮蔽的林道上风雪非常大，认为寻找通讯点可能危及安全，便决
定暂停寻找。计画隔天一早风雪稍歇时再找寻通讯点，当下将粮食与饮用水分为
两天，大家吃完晚餐各自就寝。
D3(1/25)
08:25 胡祐桓和黄振刚往翠峰湖观日台方向寻找通讯点，约定时间1个半小时回到停车
处。
09:10 11.3K处发现讯号，联络到留守人，讯号不佳，约定20分钟后联络。
09:30 留守人告知山社校友谢晋凡和陈雪溱已经在大同准备上山协助，要求队伍自行通
报消防队。约定半小时后通话。
09:35 联络消防队，转接至太平山派出所，胡祐桓告知可由林道步行至派出所，经讨论
后，搜救人员认为路面冰封太过危险，要求队伍原地等待，将派人携带冰爪上山
，预计耗时约2小时，约定10点通联。(后得知7点时，警方曾尝试进入翠峰山庄
救援受困者，但积雪太深车辆无法行驶，所以提议步行上山。后来应该是积雪被
清除，警方得以开车来协助)。
09:50 得知陈雪溱跟谢晋凡将开车至登山口，再尝试拨打119失败，因为已接近和蔡威
龙的约定时间，遂先行回停车处。
10:30 搜救人员抵达10.7K停车处，看见蔡威龙和洪培芳，询问队伍状况，得知另二人
还在通讯点回程的路上，开车前往搭载。
11:30 全体回太平山派出所。
3.事件前后相关处理
3-1山上处理决策
3-1-1通讯设备错误
星期五下午，胡祐桓到社办时才发现未带手机充电器，此时手机没电，凭印象找寻位置
，结果记错卫星电话编号，拿错卫星电话。待重新回家确认时，已过寒假活大开放时间
(五点)。胡祐桓分别向留守人及山难部长询问意见，两人皆表示Ａ勘没有必须要带卫星
电话，依旧可以出队，因为维持计画，装备去除卫星电话。另由于寒假队伍队伍装备交
接时，前队伍电池有受潮情形，因此该队伍带出的无线电缺乏备用电池。
3-1-2队伍出发撤退相关决策
D0 星期五行前讨论
星期五中午预定若是高机率下雪则因安全因素倒队，至中午气象预报仍显示星期六晚上
会有降雪，温度预报最低0度，队伍领队询问留守人、山难部长及蔡威龙的意见，认为
可能夜间有些微降雪，但未预期会有较大雪量，队伍人员虽然雪地经验较少，但在少量
新雪情况应该仍可行走只是行进难度会增加，于是在确认其他队员无异议后，决定维持
队伍出发。
D1 登山口倒队讨论
星期五晚上队员间达成共识，若是上山见到雪，就即撤退。星期六早上到达登山口，虽
然微微飘雨，但是不会很冷，也没有下雪，所以决定维持队伍。
D1 棱线冰霰撤退讨论
第一次见到类似下雪的状态，讨论过后，认为可能只在棱线开阔迎风处的短暂现象，决
定再继续往前观察一段，离开棱线开阔迎风侧后，冰霰现象停止。
D1 午餐后冰霰堆积撤退讨论
午餐后，冰霰开始在非棱线开阔迎风侧出现，在角落略为堆积，此时还确定能在今日回
抵林道登山口。蔡威龙认为没有大碍，具雪训经验的洪培芳认为应该考虑撤退，同时表
示不大的积雪还是可以行进，或刚下的松雪也可以行进，唯变成硬雪需要小心。由于现
况下，冰霰现象算微弱，认为雪应该不会下大。在雪不要太大的情况下，隔日还有能力
撤退回到林道登山口。决定继续前进，认为晚间雪量最大，度过夜晚应该是首要考量，
若风雪变大，希望找一个够好的营地。此时也确定最远只单攻到遭难山。
D1 1921西南鞍冰霰变大撤退讨论
一点左右，到1921西南鞍后，明显感觉冰霰变大，大概是从微微细雨变成大雨的感觉，
比预料上的早发生，此时因为最远也只能到遭难山，干脆就地扎营避开风雪大的时候，
虽然西南鞍上没有合适营地，但是根据记录上切不久可以到达旧林道。衡量当天撤出，
可能已经无法回撤到林道登山口，且来时路上都没有合适营地，若碰到大雪恐怕夜晚比
较危险，所以没有直接撤退；另一方面，原本预料夜间下雪，心想可能只是提早开始，
若不太大的话，仍然有机会单攻遭难山，决定在1921附近观望，待明早决定。到旧林道
营地后，打给留守人说明状况及决策。
D2 早上撤退讨论
D1下午积雪已到达必须撤退，D2早上更是不减反增，撤退已无悬念，大家立即准备拔营
离开。天亮时有打给留守人通报撤退决定，并提及出发时会再次通讯告知留守人，然而
队伍出发时遗忘了。
D2 队员体力状况讨论
起初行进都还顺利，直到过2148峰后，洪培芳走得比较累，增加休息频率，距离林道登
山口预估约1小时处掏背包，由胡祐桓跟蔡威龙背负。蔡威龙一路膝盖都有疼痛的状况
，但是尚能行走。
3-1-3抵达登山口后的处理措施
D2通讯
尝试在没有讯号的情况下，以手机拨打112、110、119，皆不通。用无线电与外界通
讯，在搜索频道5分钟内，无线电忽然停止，推测是电池因为太冷而受损，之后无法
使用。
队伍当晚决定不出外找寻通讯点的原因有四：
(1)洪培芳已经无法再走；蔡威龙膝盖受伤，黄振刚登山经验不足，胡祐桓状况正常，
于分配队伍上，仅以胡祐桓搭配蔡威龙或是黄振刚，认为这样拆队外出队伍结构不
妥。
(2)在寻找无线电的时候，其中一支无线电消失，若是拆队必无法互相联系，此时拆队
不妥。
(3)到达林道已经5点，处理完人员安全等问题后天色已经昏暗，在天黑且风雪大的情况
下，派出通讯队伍有安全上的隐忧。
(4)对于林道在积雪后的路况不了解，不清楚可能遭遇怎么样的困难。
D2 粮食分配与未来计画
以防隔天林道不通无法下山，预留一条土司、两包方便面、一条饼干及行动粮当备粮。星
期一早上出发找寻通讯点，并尝试行至太平山山庄。
D3 寻找通讯点及通讯
由胡祐桓与黄振刚出发向2161南棱林道通过处(林道11.2K处)找寻通讯点，沿路搜寻
讯号，然而行至11.5K处，皆无讯号，决定回头，回程于11.3K及11.2K处皆发现微弱
讯号。
通讯过程中，提及人员状况、位置、粮食饮水、装备、车辆、通讯、人员分配及救援
计画，等待救援或是自行下撤太平山庄，并且约定后续通讯时间。
3-2山下应变决策
D1(1/23)
14:32 领队告知地点位于1921鞍部，下大雨预计扎营，并考虑天气状况决定隔天是否单
攻或撤退。当下告知隔天天气是最冷的时候，确认是否还有单攻的机会。领队回
覆应该可以，约定隔天早上再次通讯。(根据队伍领队说法是回报下雪，可能为
通讯讯号品质问题导致留守人接收讯息的认知差异。)
D2(1/24)
06:37 领队告知在1921西南鞍部前，将往回走，路况有15cm厚的积雪，目前雪压垮外帐
，约定07:00再通报一次。
07:00 询问得知昨日通讯时刻已下冰雹，今日早上已积雪，雪快压垮帐篷，炉头结冻，
衣服因为低温有点变硬，回程路迹尚明，路条看得到。稍早与山难部长通讯后认
为若发生山难，救援队也上不了山，主要还是得靠自己的力量走出来。提醒雪地
行进时注意事项，保暖、炉头结冻等解决问题，遂停止通话。
19:00 开始联系山上的人，但都没有回复。
20:00 预备山难发生的处理措施，与山难部长讨论何时报案为妥，开始搜集报案所需资
源与讯息，并分配人手。
21:15 启动山难机制，留守人陆续联络通知安抚家长并保持联络。通报教官室与社团指
导老师。
22:06 抵达教官室，此时教官已联络国搜。
22:30 同时联系国搜、宜兰消防局、家长，并传送队伍资讯。
因为太平山派出所打不通，联系大同派出所寻求协助。
国搜已经联系到太平山检查哨。
23:30 内政消防署：明天大晴天，尽管天气冷，所以希望派直升机，有找到再派地面人
力搜救。
大同分队：消防队雪地经验不足，希望有雪地经验的社员能一同前往，隔日早上
入山搜救。
确认社团校友谢晋凡、陈雪溱可提供支援。
D3 (1/25)
00:25 消防署向社团校友杨斯显讨论过该路线的路况后，初步认为无空中搜索可能(路
线都在树林中)，倾向以台大登山社内自组有雪地经验的成员为主力搜救(消防署
表示当地消防队无雪地经验亦无雪地装备，上去恐怕帮不了太多)，消防队表示
最快也要早上才能上去，且这种大雪状况，若非消防队的车可能太平山检查哨也
不会放行，故先与宜兰县消防局的邱小队长联络，安排后续上山救援事宜。
此期间联系官方民间各个搜救单位连同社内2人，共约10人左右，整装约定早上
宜兰集合出发。
05:00 社团校友陈雪溱、谢晋凡出发前往宜兰。
08:29 北搜、消防队、山社人员到抵达大同派出所准备上太平山。
08:54 胡祐桓来电，告知队伍已经出来，人员均安，地点在登山口10.7K，但通讯要到
11.2K才有断断续续的讯号，迟归的原因是洪培芳失温，约定 20分钟后再次联络
留守人。自驾车因为没有雪链无法下山，而且仍然需要食物补给。
马上通联搜救人员、教官、家长、社团指导老师。
09:03 搜救人员来电山难部，要求告知山上人员先往下走自行求援，车子留在山上等雪
融再取车。目前道路可以通到11K。
09:09 消防局询问人车是否在一起？位置在翠峰林道10.7K附近？需不需要有人上去接
？有要求可以上山接应，如果没有请走到太平山派出所自行求援。并请队员自行
致电119给消防局，或是112-9专救报平安。
09:19 胡祐桓来电，留守人告知上述事项。请队伍先通知消防局报平安，并评估状况是
否需要上山支援，通报后须再次联络。
09:40 胡祐桓来电，表示人员状况良好，车钥匙在开门后不见了，但是收到消息119 会
有人走路带冰爪上山，山难部会再确认这点。留守人告知山上救援队决议会有两
辆车开上去载人下来，但不会带雪链。
10:23 大同分局来电，告知求救人员已到7、8K左右。
10:29 胡祐桓来电，留守人告知搜救队快到了，会合后再自行向119通报。
11:10 搜救队已接到人，半小时后到派出所。
11:30 队伍成员偕同搜救队回抵太平山派出所。
3-3相关联系单位
内政部消防署
宜兰消防局
宜兰消防局 大同分队
宜兰消防局 邱小队长
刘焜耀(北搜)
陈雪溱(校友)
谢晋凡(校友)
蔡及文(校友)
陈文山(指导老师)
游旨价(森林所)
4.检讨内容
4-1队伍审核 (留守与山难部长检讨)
4-1-1周一审队时有下雪天气预报，但资讯纷杂，无法确定雪线及评估雪量。1/22周五
参考队伍领队提供之天气预报，由于遭难山六日预报最低温为零度，预测可能会
在周六夜间有少量降雪，更改撤退条件，以寒冷天气但非雪地的状况评估队伍，
并提醒加强御寒衣物及队员失温处置知识。但轻忽天气恶化加剧的可能性，也未
在通联时加以强调与厘清遇雪撤退的判断准则。
4-1-2蔡威龙被视为班底，领队与洪培芳皆上过中向室内课，一般勘查经验甚多，以上
三人审核时被认知为该队队伍的班底。然基于审队时对雪量的错估，对队伍结构
的要求较不严苛，过于信任班底应具有足够山难处理认知，过于信任队伍的判断
能力。考量班底雪地经验不足，应于队伍出发前明确沟通遇雪撤退的约定与判断
准则。
4-1-3未注意到登山口的高度比后续路线还高，若有积雪状况也会是最严重。
4-2队伍审核 (领队检讨)
4-2-1周一审队前一小时才修改成相对安全的路线；学校公文准备不完整，审队后才补
上；入山证一开始未申办，补办没有直接通知留守人，仅公告于FB活动页面。
4-2-2周五由队伍领队和山难部长回报周六、日遭难山区的天气预报，预期可能下雪的
时间点为周六、日夜间，白天天候状况应较佳，山难部长考量周六扎营后下雪的
可能，和队伍增订撤退点：若周六夜间下雪，周日视情况取消单攻遭难山。然队
伍亦有约定行进间遇雪撤退。但可能由于电话通联的认知差异，该队领队将更改
后的撤退点认知为周六若下雪仍可视雪况考虑周日是否单攻遭难山，而非周六白
天遇雪就须撤退。此外，更新的撤退决定队伍领队以电话方式告知留守人，也未
进行进一步讨论，三方对于撤退条件的认知程度似乎有差异。在周六队伍进行撤
退讨论时，队员亦信任领队转述之撤退条件，也影响当下对于撤退的讨论与决策
判断。
4-3通讯过程(留守检讨)
4-3-1周六通联时山上告知之天气状况讯息传递有落差，队伍人员表示有回报下雪状况
，但留守人却认知为下雨。留守人因队伍隔天仍想尝试单攻，因此认为天气状况
尚可，且当时未主动关切当日邻近山区天气资讯，不知山上天气已经恶化，未能
深入追踪， 厘清沟通的落差。
4-3-2采取相信队伍的态度，第一次通联仅以当下接收到的资讯判断，而未积极询问更
多的资讯，撤退的讨论均未被告知，此部分未设想队伍不懂得掌握详细讯息给留
守，而错失撤退良机。
4-3-3队伍的结构及行前准备仅以天候较寒冷的勘查视之，未达应对较严苛之雪地天候
变化的标准，且周六通联时未进一步告知天气情况及未来预报，以后有预期下雪
的情况应多增加通联讨论次数或让队伍有采取更保守决策的认知。
4-3-4通讯时应多加覆述，以免因为讯号不良导致讯息传递有落差。
4-4通讯过程(队伍检讨)
4-4-1通联内容应更加积极明确，并详细告知留守人队伍现状与决策相关讯息，且应适
时请求留守人协助判断或提供相关参考资讯。
4-4-2在与山下通讯之前，可先将欲告知或沟通之事项整理写下，以免通联过程中，遗
漏或讲错任何资讯，并覆述及记录从山下得来的资讯，必要的话可与山下约定下
次通联时间。
4-4-3通讯器材准备方面，没有携带卫星电话与无线电备用电池，并在山上遗失一支无
线电，另一支电池故障也未想办法排除，应更注意上山前通讯器材的测试与确实
点交，在山上器材的保管与简易故障排除。
4-4-4通讯回报方面，出队前应当注意基地台位置，以利猜测可能之通讯点。回报应以
短信先写明队伍状况，按出传送以增加外出寻找通讯点回报成功的机率。
4-5山上决策检讨
4-5-1第一天很早扎营，但因想尝试单攻而不考虑直接撤退，未能谨慎思考审队时与山
难留守之约定，或在下决策前与山下留守讨论。考量队伍人员雪地经验不足，缺
乏能力评估雪地天候变化，且队伍结构不足以应对雪地之意外状况，决策过程应
更加审慎保守。
4-5-2装备方面，本队虽已预期寒冷天气准备较充足之御寒衣物，然队员除黄振刚外手
套均缺乏良好防水功能，以致队员在雪地手套沾湿后增加冻伤之风险。另早上各
队员早上腰带结冻无法扣紧受力，亦可能为后续导致洪培芳体力衰竭与失温的部
分原因。腰带结冰若已影响背负能力，可考虑煮水溶化，思虑应更灵活变通。以
上装备缺失亦为队伍无法预期会遇到较大雪量所致，未来可能遇雪之队伍应更加
注意。
4-5-3洪培芳体力衰退的过程均未及时自我评估并明确告知领队及队员，以致后续察觉
时已经事态严重。领队也未能及时察觉队员身体状况，在事态严重前仅以体力较
差视之。而在洪培芳回报失温症状后，，亦未向班底详细讨论应变措施。
4-5-4在离登山口2小时处，已有两位队员状况不佳，却低估队伍下山花费的时间，一心
想着要下至登山口，未考虑当下紧急通知留守人回报状况与寻求援助。
4-5-5队伍下抵登山口后无人意识第一时间通联回报的重要性，在进入车辆处理队员失
温状况及后续寻找不慎遗失之车钥匙花费太多时间，也未考虑进行工作分配。安
顿完成后开始尝试对外通讯时天已全黑，也因此更不易对外寻找通联。
4-5-6队伍未明确意识超过山难时间未回报时，山难机制启动的意义与严重性。回至登
山口当下队伍人员与天候状况均极差，或许确实不该冒风险外出。但人员休息状
况稍微转好后，应持续关注天候状况，寻找时机出外找寻通讯回报。超过山难时
间后山下留守人员已经动员随时待命，若风雪稍歇，积雪车道行进也较无迷失危
险，即使夜间仍可尝试寻找对外通联。若对夜间出发仍有疑虑，也应隔日天刚亮
就出发寻找通讯点。然队伍整体危机意识不足，应更认知队伍解除山难状态的重
要性，且应更积极对外寻找通讯点。
5.惩处与改善
本次山难事件中，队伍成员在事发之前所犯的缺失包含：
(1)山难防治观念不足，未能明确约定撤退条件以及评估恶劣天候所导致撤退困难，之
后也轻忽了超过山难时间没回报的严重性。
(2)决策过程松散且缺乏沟通，与山难部长和留守人间的讨论结果未做进一步的统合，
确认彼此对于约定的认知是否一致。
(3)未在出发前检查通讯装备是否正常。
(4)雪地经验不足，应变能力不佳导致队员衰弱而未能及时处置。
(5)通联时未事先整合资讯，导致讯息遗漏，无法确切掌握山上状况。
基于上述缺失，山难部决议该队四名成员必须于104年学年度第二学期，筹办至少一
次，合计两小时以上的山难安全社课。希望透过准备社课的过程，让队员补足相关的观
念，并将此经验分享予其他社员。社课内容需为以协助社员了解山难安全机制为核心，
阐述山难防治与处置的具体作为、案例讨论及本社的运作模式。
在队伍把关以及山难防治部分，台大登山社将在本次事件后进行改善的环节包括下列
三点：
(1)山上山下通联教材更新，避免类似的通联失误。内容应包含加强队伍借用通讯装备
时电池检查与发收话测试的认知，及寻找通讯点及传短信回报之通联技巧。
(2)通讯器材移交SOP的制定，避免未测试或损坏的通讯器材被带上山。
(3)加强恶劣天候下的队伍审核标准与通联时间的规范，避免不稳定的队伍出发以及难
以掌握山上资讯的情况再发生。若未以雪季队伍审核机制审核之队伍，更应明确定
义遇雪撤退的规范。未来队伍上山期间若有遇降雪天候之可能性，应于审核时与留
守人约定定期更新相关天气预报资讯。
附录一、遭难山山难事件队伍行程记录
撰写人：胡祐桓
D0 (01/22)
20:30 台大校门口出发。
00:30 土场车站历史展示馆(旧派出所)C0。行经无夜间营业的大同加油站发现汽油不足
，折返加油，多耗了一点时间。
D1 (01/23)
04:00 起床打包。
05:00 出发。
06:00 收费站。收费站人员告知晚间路面可能会有结冰的可能。
06:35 开过头，到达翠峰林道11.2K处，折返。
06:40 翠峰林道10.7K停车处，下著小雨，尝试联络留守人，但没有讯号。106:55 从公
路10.7K处进入登山口，一小段芒草后进入树林，前行约1分钟，便见路条，其后
路迹明显，路条紧密，植被主要是林相干净的杂木林，中间出现一点箭竹芒草。
地形较混乱，主要是沿着布条走。上2161西北棱一小段突然左转，不要继续沿棱
下。
07:50 林务局森林永久样区牌。
08:00 会棱点，方向转东北。在进入遭难山主棱后，树木于较开阔风较大处往往结冰，
下坡路段湿滑但是都有植被可抓，整体而言，没什么危险，只是也走得不快，由
蔡威龙跟黄振刚在前面带路。
08:10 2148峰。下降过程中胡祐桓的雨裤就破了，最后破到右腿都快外露。
08:51 2148峰北棱较陡窄棱。
10:25 2010营地。由于路况佳，林相干净，路条多，我们快速推进。2010营地上2038峰
有矮小的芒草区，无碍行进。
10:50 2038峰。在棱线迎风面略有冰霰，但是离开该处就停了，判断可能只是迎风面较
冷所致，决定继续前进。
12:00-12:40 午餐，餐后注意到冰霰已经略有堆积，然而量不大，考量到行进至此约5
小时，开始讨论是否撤退回林道。最终认为略为有冰并不影响行进，确认班底意
见认为虽环境较恶劣仍可行进，于是继续前进。
13:10 到达1921西南鞍，冰霰愈下愈大，担心晚间会下雪，决定寻找1921 西南棱上的
旧林道。1921西南鞍并无平缓处可供扎营。根据记录1921西南棱上会有旧林道，
然而必须陡上，考量到我们伞带充足，就算积雪易滑时，也可以拉伞带下降，所
以决定陡上找林道。
13:20 前行上切约5分钟接上旧林道。
13:25 在林道平缓处扎营。
14:00 搭好帐。特别用省力系统防止外帐倒塌，并且用另一顶外帐在迎风一侧挡风。
15:00 人员安顿好后联络留守告知现况、人员状况及未来计画(有点积雪。若隔天雪停
，没有积雪则单攻遭难山；若积雪难行则撤退)。此时帐外冰霰转为雪，吃巧克
力增加温暖感。入夜，外帐表面由于积雪越压越低，需要不时拍落积雪，蔡威龙
下午曾出去铲雪一次，虽主绳与外帐绳皆牢固，然而仍无法避免外帐被越压越低
。营地虽冷但还算舒服蔡威龙跟胡祐桓都睡得还行，黄振刚跟洪培芳似乎比较没
睡好。晚餐是马铃薯浓汤烩饭佐醃肉。
D2 (01/24)
06:20 起床。积雪约15-20公分厚，且持续下雪，决定撤退。与留守通联告知决定撤退
07:00 开始吃早餐准备拔营。部分装备冻结，炉头被埋在雪里结冻，手套都冻成冰块了
，我们花了比较久的时间才整理好营地。冰冻的手套稍微用体温溶解后，刚戴上
的时候真是冷到不知道会不会冻伤，不过很快就跟手掌热平衡了，而且之后发现
戴着手套真的很重要。队伍中虽然每个人都有手套，但是只有黄振刚的保暖手套
最合标准。
08:00 开始拆外帐，绳子都已经冻结，此时发现活结的重要性。
08:45 拔营出发。充满积雪的路比想像中更好走，陡下的路不用开伞带就成功到达鞍部
，接下来也没有实际用到伞带。起初担心危险，由蔡威龙带头开路，大家越走越
顺，松雪也满好走的，最后由黄振刚开路，顺便练习找路条，黄振刚找路条还满
厉害的。蔡威龙的手套因为太常脱下来拍照，导致手指处都结冰了，难以穿戴。
10:10 小休3-5分钟。
11:20 小休3-5分钟。
11:40 2010营地。低洼地积雪颇深，风满大的，路条在向右15m处。
12:30 2038峰附近，及连续三个山头，略有陡上，此时队员的体能开始下降，蔡威龙左
膝盖旧伤开始疼痛，戴上护膝。换胡祐桓向前开路，并且增加休息频率。
14:05 2148峰北棱较陡窄棱。
14:25 小休3-5分钟。
15:00 2148峰附近小休3-5分钟。洪培芳临近破功，左脚的雨裤也破了。
15:30 会棱点后过一干沟处，掏洪培芳背包，几乎掏空，背负物品由胡祐桓跟蔡威龙背
负。此时路条与航迹的方向不同，胡祐桓前往探路，其他人稍事休息。5分钟内
探到左侧有路条，跟随路条前进。
17:00 到达翠峰林道10.7K停车处，林道上积雪大约20-30公分，并且刮著大风。由于洪
培芳似乎有冻伤并且失温，决定先前往停车处，让洪培芳保暖跟换掉湿衣服。蔡
威龙在打开冰封后门时弄掉了他的钥匙，所幸门锁已经打开。考量天色渐暗，步
行往翠峰湖及太平山皆不妥，决定在车内过夜。胡祐桓跟蔡威龙在车外寻找钥匙
无功，便进车保暖，安置妥当后用手机拨打112、119、110皆不通。一支无线电
可能因为电池问题开不到一分钟即断，可能是电池问题，另一支则遍寻不著。没
有无线电拆队无法联系，外面又已天黑，在没有遮蔽的林道上风雪非常大，认为
寻找通讯点可能危及安全，决定暂停寻找。计画隔天一早风雪稍歇时再找寻通讯
点，若山下仍然无法帮助我们，则尝试下至太平山山庄，若该处没有人可以接应
，再尝试前往土场或是返回车上。当下将粮食及饮用水分为两天，大家吃完晚餐
各自就寝。
D3 (01/25)
07:05 在车内研究何处较有可能有通讯。并且开始解冻一些冰冻的装备。
08:25 胡祐桓和黄振刚前往翠峰湖观日台方向寻找通讯点，约定时间1个半小时回到停
车处。
09:00 走过头，行至翠峰林道11.5k处仍无讯号，折返。
09:10 翠峰林道11.3k处发现讯号，联络到留守人，约定20分钟后联络。
09:30 留守人告知山社校友谢晋凡跟陈雪溱已经在大同准备上山协助，并且要求队伍自
行通报消防队。约定半小时后通话。
09:35 联络消防队，转接至太平山派出所，胡祐桓告知可由翠峰林道步行至派出所，经
讨论后，搜救人员认为路面冰封太过危险，要求队伍原地等待，将派人携带冰爪
上山，预计耗时约2小时，约定10点通联。(后得知7点时，警方曾尝试进入翠峰
湖山庄救援受困者，但积雪太深车辆无法行驶，所以提议步行上山。后来应该是
积雪被清除，警方得以开车来协助09:50留守人来电告知队伍陈雪溱跟谢晋凡将
开车至登山口，因为无法确认是警方还是山社前来，请留守人代为询问。通联结
束，再尝试拨打119时失败，此时已接近与蔡威龙约定之时间，遂折返停车处，
在翠峰林道11.2K处发现更佳的通讯点。
10:00 回到车上。蔡威龙已找到钥匙并且整理好装备，洪培芳煮了热饮。
10:20 胡祐桓跟黄振刚休息后，再次前往翠峰林道11.2K通讯处。
10:25 联络上留守人，留守人告知警方已经到达7.8K处，未约定下次通讯时间。再次拨
打119时仍无讯号。
10:30 搜救人员抵达10.7k停车处，遇见蔡威龙和洪培芳，询问队伍状况，得知另二人
还在通讯点回程的路上，开车前往搭载。
10:40 胡祐桓跟黄振刚遇上了开车上来的派出所警员，随同一起回到10.7k停车处。
10:50 开车下山。由于车内空间有限，大部分的装备都留置车内，主要将贵重物品、医
药包、通讯器材及少量保暖衣物带下山。
11:30 全体回到太平山派出所，停留约半个小时，派出所已备好热食跟姜茶，非常感谢
他们，并在陈雪溱学姊的陪同下回答记者们的问题。
13:00 路面积雪消退露出柏油路面，拆雪链费时10-15分钟。
13:30 抵达太平山游客中心，提供面包跟饭团，在此处停留5-10分钟。谢晋凡、四季溯
溪的朋友与许多警消人员在此留守，深感此次动员的庞大，对他们的协助由衷感
谢。
13:50 回到土场车站历史展示馆(C0)寻找遗失的无线电，未果。
14:50 抵达宜兰县消防局大同分队，副局长与消防局同仁提供咸粥、茶及许多小点，盛
情款待下在此处叨扰甚久。此行领受来自各界的恩惠，队员皆感念在心。
15:20 离开宜兰县消防局。
16:00 到达宜兰转运站，感谢消防局人员载我们至此，随后各自解散。
附录二、遭难山山下通联纪录
记录目的：用以说明山下所接收到的资讯，及接收到山上资讯后所采取的应对措施。
主要人员：
队伍召集人（以下以领队代称）：胡祐桓
留守人：刘毓欣
山难部长：游旨价
山下通联纪录：
D1 (01/23)
14:32 领队告知留守人队伍位于1921鞍部，正在下大雨，预计扎营，视天气状况决定隔
天是否单攻或撤退。当下留守人告知领队隔天气温最低，并向领队确认是否还有
单攻的机会。领队表示应该可以，约定隔天早上再次通讯。
注：留守人通联时将领队回报的“下雪”听成“下雨”，因而导致误判。
D2 (01/24)
06:37 领队打来向留守人回报：“早上醒来，队伍在1921西南鞍部前，往回积雪有15cm
厚，目前雪压垮外帐了，决定撤退。”留守人告知领队应尽快撤出，并约定
07:00再次通联。
07:00 留守人询问领队才得知昨日通讯时已下冰雹，今日早上已积雪，雪快压垮帐篷，
炉头结冻，衣服因为低温有点变硬，回程路迹尚明，能辨识路条。留守人告知领
队稍早与山难部长通讯后，认为救援队上不了山，主要还是得靠队伍自己的力量
走出来，并提醒雪地行进时注意事项、保暖、如何解决炉头等，遂停止通话。
19:00 因为靠近山难时间，留守人开始联系山上的人，但都没有回复。
20:00 预备山难发生的处理措施，留守人与山难部长讨论何时启动山难机制较妥。开始
搜集报案所需资源与讯息，列工作清单，并将工作分配给当下能联络上的社员去
执行。
21:15 启动山难机制，陆续联络通知并安抚家长。
22:06 留守人连同社友田凯仁、黄思维，与社员杜冠毅、欧蔼如、赖柏舟、林嘉心等人
到达教官室。
22:30 社员们同时联系国搜、宜兰消防局、家长。通联结果如下：
因为太平山派出所打不通（后经查证为电话故障），故先联系大同派出所。
将地图路径资料传真给国搜。
联系到太平山检查哨，同时间太平山检查哨似乎有接收到其他单位的初步消息，
留守人报案，并告知山下搜救单位均已传达完的资讯，询问可否有任何协助。
23:20 山难部长与山难部成员徐嘉鸿、刘耿豪到达教官室。
23:30 开始山难会议 （留守人、山难部长、徐嘉鸿、刘耿豪），盘点情况如下：卫星
电话未开通所以队伍没带上山，但C0当天领队有征询留守人与山难部长同意，可
以上山，因为附近通讯尚可。山上粮食每人有一包方便面、两天份的水、正常两日
队食物。人员3老1新，一人有雪地经验，队伍没有雪地装备。
整合各界态度
大同分队：希望有雪地经验的人员先靠近登山口待命，如果明天上山搜救，需要有经
者带领。（希望先静候戒备）
宜兰消防局：态度同大同分队。
内政部消防署：明天很冷但为大晴天，所以希望派直升机，若有发现队伍再派地面人
力搜救。（希望先静候戒备）
搜救队伍组织
联系上具有雪地经验的社友陈雪溱、谢晋凡，陈雪溱有雪地能力可以先过去，蔡及文
学长可以开车。
D3 (01/25)
00:00 黄思维接到消防署通知，希望能有熟悉当地环境或去过的社员提供地形、植被等
资讯。当下想到有去过的人为社友杨斯显，遂请杨斯显与消防署联络。
00:25 杨斯显与消防署的人通过电话，与对方初步讨论后，要点如下：
1.路线都在树林中，无空中搜索可能。消防署倾向以社上自组有雪地经验的成员为搜
救主力（因消防署的人表示消防队无雪地经验，亦无雪地装备，即使上山恐也不会
成为很大的助力）。
2.消防署告知山难部长如果有办法找到人出动的话，先到大同分队报到，早上与消防
队一同上山。
3.消防署表示这种大雪状况，若非消防队的车可能也不会放行。
4.请山难部先与宜兰县消防局的邱小队长联络，请他帮忙知会相关单位。
5.消防署请山难部尽可能多张罗雪地装备。消防署认为如果可以的话，山难部派人上
山也尽量协同公部门的人（消防队员）较为保险。
00:30 邱小队长打给杨斯显询问目前人手及装备张罗进度，并询问如若山难部要派出人
手，预定几点可以到大同分队。
00:32 消防署马队长联系杨斯显，告知已连络到北搜刘焜耀负责帮忙张罗雪地搜救人手
，希望山难部这边先与刘焜耀接洽，看后续应该怎么处理。杨斯显请山难部派人
接手与刘焜耀连络。
山难部收到讯息后，表示未来接到电话请转到山难部长或留守人的手机。
00:50 山难部联系大同分局，大同分局表示明天空搜机会不高，希望以地面搜救为主。
目前希望地面搜救人员06:00可以到宜兰消防局出发，会随同仑碑分局一起上山
，目前有雪地支援人力（北搜）。
山难部决议：谢晋凡、陈雪溱搭04:55的噶玛兰客运前往宜兰消防局。
00:57 谢晋凡联络上宜兰消防局邱小队长，宜兰县消防局通知07:00再集合上山。
00:58 谢晋凡和杜冠毅随学校警卫前往社办取技术装备。
01:07 刘焜耀表示北搜三人08:00会到宜兰县消防局会合。
01:30 邱小队长联系杨斯显确认是否谢同学等2人要前往帮忙，杨斯显告知邱小队长谢
晋凡与陈雪溱将于7:00到宜兰县消防局集合，同时请他有新消息直接联络谢晋凡
目前包括林务局、消防队、北搜加上山社人员已有10人左右明天能出动。
05:00 陈雪溱、谢晋凡出发前往宜兰。
08:00 山谷登山会（台大登山社毕业校友组成）收到消息，开始讯问队伍的状况。
08:29 北搜、消防队、山社人员到抵达大同派出所准备上太平山。
另外收到消息，队员蔡威龙的四季山友也开始组织队伍准备上山。
08:50 大同会合，人员出发。
08:54 领队来电，队伍在公路上，人员均安，地点在登山口10.7K，但通讯要到11.2K才
有断断续续的讯号，昨天迟归的原因是洪培芳有轻微失温。约定20分钟后再次与
留守人通讯。
山难部马上通联搜救人员、教官、家长、陈文山。
自驾车因为没有雪链无法下山，而且仍然需要食物补给。
09:03 救难人员联系山难部，要求山难部告知队伍先往下走自行求援，车子留在山上等
雪融再取车。目前道路可以通到11K。
09:09 消防局询问山上人员人车是否在一起？以及其位置在翠峰林道10.7K附近？是否
需要有人上去接？如有需求，可以上山接应，如果没有，请走到太平山派出所自
行求援。并请队员自行致电119给消防局，或是112-9专救。
目前山难部无法联系到山上的人。
09:19 领队，留守人告知上述事项，并请队伍先通知消防局报平安，之后再评估状况是
否需要上山支援。
09:25 山难部长尝试联系消防局，想确认队伍是否已和消防人员通联，电话过去时，双
方正在通联中。
09:26 山难部长联系陈雪溱，得知现场消防局两台车确定会上去载人下来，但雪链不一
定会带上山。
同时等待蔡威龙致电给山难部，请他评估队伍状况，并告知他会有车上去载。
09:40 领队联系山难部，告知人员状况均安，自驾车钥匙在开门后不见了，但是他们收
到的消息是消防队会有人走路带冰爪上山，山难部表示会再确认这点，并告知领
队山上会有两辆车开上去载人下来，但不会带雪链。
10:23 大同分局联系山难部长救人员已到7.8K处。
10:29 领队联系山难部，告知搜救人员快到了，与其会合之后自行再打119通报。
11:10 搜救人员已接到队伍，再半小时会抵达太平山派出所。
11:30 队伍抵达太平山派出所。
附录三、遭难山搜救人员纪录
日期：D3 (2016/01/25)
预备上山搜救人员：陈雪溱、谢晋凡
(同山下纪录，搜救人员与宜兰县消防局邱小队长约定07:00至宜兰火车站对面的消防局
集合，后改约定08:00。)
05:00 陈雪溱与谢晋凡于葛玛兰科技大楼站会合，预计05:40出发。等待蔡及文学长拿
卫星电话过来，不过05:40后仍未出现。
05:52 蔡及文学长来电说快到了，约10分钟后取得卫星电话。
06:05 乘噶玛兰客运往宜兰出发。
07:16 抵达宜兰转运站，与消防队通联后，对方表示将开车来载我们二人。
07:33 与山难部刘耿豪通联，表示我们已到宜兰，正要前往消防局。随后由车辆载至消
防局，与大队长陈庆保大哥碰面，确认参与人员身份及装备后，消防人员即载我
们前往大同分队。
08:24 抵达大同分队，消防人员确认装备后，随即出动四车，带搜救人员及装备上山。
08:55 陈雪溱在车上由FB讨论区得知山上人员已有通联且在翠峰公路处，便转告消防人
员。
09:24 山难部来电，请陈雪溱询问是否可从林务局借用雪链，供山上威龙的自驾车使用
09:35 车辆驶至太平山游客中心，开始加挂雪链并电话询问了解状况。于游客中心与新
板山搜一车四人碰面（廖书坚、赵秀莹、林家纬与张喜岩）。另有林务局人员在
场（加挂雪链后随后上山）。
10:14 消防人员经讨论后，决定留下一车、大队长及两名队员，其余三车载陈雪溱及赵
秀莹上至派出所，若中途有车辆因雪无法前进，再将人员及装备转移至它车。
11:05 大队长收到讯息：消防车辆已驶至太平山庄，警务车辆载山上人员约40分钟后到
达。
11:30 大队长收到讯息：山上人员已至太平山派出所。
11:47 谢晋凡和消防人员、新板山搜等8人下至鸠之泽温泉处吃午餐。
附录四、山难检讨会会议记录
检讨会议出席人员名单
山难部长：游旨价
队伍留守人：刘毓欣
出席领队：杨斯显、刘耿豪、张瑞宇、江映蓁、陈慈桢、王思涵
队伍成员：胡祐桓(队伍领队)、蔡威龙、洪培芳、黄振刚
其他出席人员：黄思维、沈明勋、林奕君(代理社长)、薛克昭
1. 简述山上队伍情况
胡祐桓：第一天(2016/01/23)六点五十五分从登山口出发，一路上路条清楚且路好走。
十点二十五分过2010营地，十点五十分到2038峰，出现一些冰霰，但离开迎风
面又停了。直到十二点午餐时，才发现冰霰在非迎风面也有出现，而且开始有
堆积的现象。当时想说冰霰比较像一点点小雪，不太算积雪，决定再往前走看
看。下午一点十分到1921西南鞍，冰霰越下越大，此时确定明天最远只单攻到
遭难山，也符合撤退的条件。又考量到今天可能来不及撤回登山口，担心晚上
会积雪更严重，想说找个好营地，看记录上切到附近林道扎营，下午三点时打
给留守告知行程及队伍状况。
第二天(2016/01/24)六点二十分起床，发现积雪已经有15-20公分厚，打给留
守人，留守人说因为山下塞车，若有状况可能无法支援，要靠自己走出来。八
点四十五分收拾完正式出发，这时忘记打给留守人报备。十二点半到2038峰，
此时队员体能开始下降，且威龙膝盖痛开始戴护膝。下午三点到2148峰，培芳
临近破功了，又走一小段到会棱点，三点三十分掏培芳背包，继续往前走。直
到五点走到登山口，此时风雪还是颇大，先带培芳进车子保温。整顿完以后，
全员躲进车内尝试通讯，手机完全无讯号，一支无线电弄丢，另一支疑似电池
出现问题突然坏掉。此时评估无法拆队，因为天色已暗，且没无线电可通联，
又全队体力状况不好，故没有先派人出去通联。
第三天(2016/01/25)早上七点五分开始解冻装备，看地图研究往哪个方向走比
较容易有通讯，看要往太平山庄还是翠峰湖山庄找，后来决定往翠峰湖方向。
八点二十五分出发去找通讯，早上九点十分在11.3K成功打给留守人，约定二
十分钟后再通联。九点三十分留守人告知谢晋凡跟陈雪溱已经在大同准备上山
。山难部告知我们自行打119，消防队帮我们转给太平山派出所，我们有提议
尝试自行走到太平山派出所，派出所员警觉得比较危险，由他们穿冰爪或开车
上来救援较妥，后来他们开车上来。十点二十五分留守告知警方已到7.8K，十
点半搜救人员抵达10.7K停车处，十点四十分接到我跟振刚(通讯组)，之后再
回停车处把所有人接回太平山庄。
游旨价：请培芳跟威龙补充一下自己当时身体出状况的情形。
蔡威龙：上个礼拜在加纳富溪撞到石头，所以有点不太舒服，但这队一开始走的时候都
不太有影响，第二天可能一直在持续运动，尤其是剩一到两个小时可回到停车
处时，开始明显疼痛，举步维艰。跟振刚借护膝，但因为平常没在戴，所以戴
了感觉帮助也不大，虽然会痛，但一直持续走也是没问题。只是回到车子以后
，觉得脚的状况不是很好，所以去找通讯点时被领队安排留在车上。
黄思维：除了描述身体状况，有没有要补充一下自己在决策方面的参与情形？
蔡威龙：午餐有讨论要不要继续往前走还是要往后撤退，那时有一些冰雹堆积，因为还
不到下雪的程度，并不影响行进，所以决定继续走。直到下午一点抵达1921西
南鞍，开始下得比较大，才决定赶快就近找林道扎营。
洪培芳：关于失温部分，隔天早上因为腰扣结冻无法扣起，所以背包都用肩上受力，走
起来颇吃力，然后后愈走愈衰。
杨斯显：你有跟领队报告这个状况吗？
胡祐桓：有，而且每个人都是这样。
洪培芳：以前爬山有累过，但从来没有这么累过，非常不舒服，甚至后来到平地跟下
坡或休息都无法减轻。后来掏背包的时候，我也懒得下背再上背，就直接请
他们从背包拿东西出来。后来几乎都只能走跟停，意识有点模糊，做不了什
么事情。
刘耿豪：你在过程中有跟其他人提过你的情况吗？因为记录上是说第二天下午三点破功
，但前面可能会有一些征兆。
洪培芳：因为一开始以为是体衰，但后来累到一个不寻常的地步，才发现状况不对劲，
所以的确是下午两三点掏背包才确定自己不行。
刘耿豪：所以你是意识到你快不行，才告诉领队？
洪培芳：是，就意识到自己快不行才告知领队。
胡祐桓：补充一下，因为培芳体力本来就比较差一点，走路速度比较慢，想说可能是他
的节奏，所以比较晚才发现。
谢晋凡：你那时身上防寒衣物有哪些？
洪培芳：一件长袖和三件外套，包含一件Gortex雨衣。雨裤有一脚破了，所以后来几
乎都没有用，手套是威龙溯溪戴的那种薄的，一直戴着毛帽，脖子有用头巾
围住。
游旨价：出发前有提醒领队你们要看失温的资料，你们有看吗？
洪培芳：有，我有看，在我印象中，失温是会冷，可是这次很奇怪，我是很累，但没有
感觉到很冷。
杨斯显：不是，真的失温的时候你不会感觉到冷。
刘毓欣：你看失温还有哪些其他症状？
洪培芳：疲倦、身体不协调。
杨斯显：我看你这些情况不就是失温吗？
洪培芳：我有身体不协调吗？
杨斯显：你不是无法自己下背包吗？
胡祐桓：我觉得他应该没有不协调，那时候走在他后面，看他跨倒木，走起来都OK，不
想下背包只是不想浪费自己体力，应该没有不协调情况。
洪培芳：是，我那时候跨倒木没问题。
游旨价：那请你讲一下有关决策的事情。
洪培芳：第一天那三次撤退的讨论都是我主动提起，我一直觉得可以撤退了，第一次是
在迎风面遇冰霰，第二次冰霰开始堆积，第三次是决定扎营。
游旨价：为什么考虑要撤退？
洪培芳：我在出发前得到的讯息是，遇雪就要撤，所以觉得已经达到标准。后来跟领队
确认是遇雪不要过遭难山，所以想说隔天单攻遭难山也不违反。还有我觉得我
们对雪地的认识不足，且有时候雪踩过以后会变冰，很滑不好行走。
刘耿豪：所以你是以不违反留守约定而被说服？
洪培芳：是。那时候也有问威龙，觉得可以继续走，然后留守人有雪地经验，想说山难
部可能觉得我们有一定的雪地行进能力，所以就相信我们的队伍。
杨斯显：你们队员有什么雪地经验？
洪培芳：我去过雪训。胡祐桓两三次日本郊山遇雪。
蔡威龙：有穿冰爪由瑞岩溪溯登合欢主峰的经验。
张瑞宇：想知道你们讨论扎营的情况。
胡祐桓：到1921西南鞍的时候决定扎营，因为根据气象预报，想说过下午两点以后应
该会是大雨或雪，所以天气会变差。且一路往回撤除了2010都没有好营地，
积雪的情况下可能得有好营地，看记录想说1921南鞍有旧林道，就先去平坦
地扎营，那时只有下些冰霰，想说等明天早上天气转好再走。但也有想到明
天可能会积更多雪，但我们认为我们只走一点时间，所以明天要撤回去应该
也不是问题。
刘耿豪：想问林道那边有没有植被，是否开阔或有遮蔽？
胡祐桓：林道平坦，树林有遮蔽，算避风。
陈慈桢：气象预报内容为何？何时看的?
胡祐桓：星期五下午，显示星期六到星期日的晚上最冷，可能会下雪。
杨斯显：为何不回撤2010营地？
胡祐桓：那里是块沼泽地，担心碰到大雪或大雨，可能不太适合。
刘耿豪：你们只有四个人，中间随便找块营地应该都勉强可以扎。
胡祐桓：因为不太确定下雪的情况，营地要多好才能够应付，所以就想说挑好的营地来
度过晚上，而且考量到隔天应该也撤退得出去，没必要扎在比较糟糕的营地。
陈慈桢：你们扎营的时间很早，且营地有网络，有没有想到提早撤退且上网查气象？
胡祐桓：那时候没有想到上网查气象，后来雪开始变大以后，也没有想拔营先回撤。
张瑞宇：确认一下，你们扎营时都没有人提出明天可能雪况会大到无法撤退这点吗？
洪培芳：在西南鞍决定要扎哪里的时候，我有提出。
张瑞宇：那你被说服的理由是什么？还是因为反正他们两个同意，然后你觉得也不会太
严重，所以就听他们的？
洪培芳：大概是这个意思。
林奕君：想问你们扎营以后，你们没有一直确认雪况持续增加吗？
胡祐桓：我们确实知道持续增加。
张瑞宇：但我觉得他们是没有想隔天会这么夸张。
胡祐桓：某种程度是这样觉得，下午看到雪况变大，就决定明天直接取消单攻直接回撤
，但没有想要就地拔营立刻下山。
杨斯显：想问第二天行进时的雪况？
胡祐桓：积雪15-20公分，但飘雪不大，在森林里面风不大，出森林在棱线上才风比较
大。
陈慈桢：你们第一天打给留守，目的主要是报备你们状况。没有想到跟留守讨论扎营决
策？
胡祐桓：因为我们在西南鞍队伍已经讨论过，想说应该不用每次决策都跟山难部讨论，
因为也不是每个点都有通讯点。
洪培芳：我们是扎营以后，才开始找通讯点，通知留守。
杨斯显：想问会棱点过后平缓棱那段的雪况，有没有考虑到说已经积这么多雪的情况下
，即使到登山口，也无法开车下山？
胡祐桓：几乎整片都积20公分，坦白说没有想到无法开车下山，是想法上的盲点，因为
以前都是到登山口就安全，解除留守了。
黄思维：你们第二天回到车子以后，队伍的讨论情况？例如找通讯点。
游旨价：我想知道你们写说回到车上后，晚上风雪变大，人员状况是多差？
胡祐桓：培芳那时候状况很差，完全无法往前走，无法参与决策，只能照顾好自己。威
龙膝盖受伤的情况下，在最后一两个小时回到登山口有重申很难继续前行，所
以不太放心跟我一起去找通讯点。
游旨价：那有没有考虑过做什么治疗，例如吃止痛药。
胡祐桓：想说吃止痛药，脚伤还是不会好，只是暂时止痛，勉强走出来。
江映蓁：威龙膝盖痛的时候，你有想到你们会面临这样回不去的情况？
胡祐桓：他痛的时候，我们只差一两个小时到登山口，威龙觉得虽然很困难但应该走得
到林道。
杨斯显：那时候威龙膝盖痛，培芳已经破功？
胡祐桓：几乎同时。
杨斯显：所以那时候四个人已经有两个很差。
胡祐桓：威龙那时候虽然会痛，但走得跟一般人差不多快，行走速度还是比培芳快很
多。
江映蓁：那时候培芳破功，有想到通联山下吗？
胡祐桓：他告诉他不行的那时候已经快到林道，想说掏完背包赶快冲回去。
黄思维：可以先回到原本问题吗？关于回到林道后的讨论决策过程。我觉得破功有没有
打出来不是特别重要。
胡祐桓：两个人状况不好，且振刚是新手，派哪两个出去找通讯都有疑虑。第二点因为
一支无线电已经遗失，所以若拆队的话，两队无法通联。且我们处理完培芳的
失温状况以后，天已经黑了且雪还在下。
2. 还原山上状况
杨斯显：当威龙膝盖痛的时候培芳已经破功了吗？
胡祐桓：差不多同一时间。
杨斯显：所以四位队员中已经有两位状况很差。
胡祐桓：但是威龙虽然膝盖痛但是行进速度仍和一般人差不多，也比培芳快许多。
江映蓁：当培芳破功时你们有没有考虑打电话下山？
胡祐桓：当培芳表示体力不行的时候队伍在会棱点后，在距离林道约一个小时的路程，
当时认为只要掏背包分担重量然后走到林道就好。
黄思维：请把前面的问题先回答完，从迫降之后开始再说明一次决策的状况。
胡祐桓：第一，有两个人状况不好要拆队已经有安全疑虑。第二，当时只找到一支无线
电，拆队也无法彼此联系。第三，处理完培芳失温的问题后天色已经全黑，并
且风雪很大。
黄思维：有没有考虑拆队没有通联的话，试着出去找通讯有没有立即的危险？
胡祐桓：当下认为队伍结构不佳、天候不佳又不熟悉雪地状况，出去寻找讯号是风险
较高的选择，因此决定留在安全处。但是事后检讨应该仍有出去寻找讯号的
空间。
陈慈祯：厘清一下时间线。你们到达林道后先上车后是立刻尝试通讯，还是处理完失温
后才开始尝试？
胡祐桓：处理完失温后在车内尝试，发现没有通讯，开始考虑要不要出去找通讯点。这
时候讨论的结果就是当时状况非常不稳定，因此直接选择待在车上。
陈慈祯：那你们到达林道的时候是不是可以分工，不需要每一个人都处理失温的问题，
一部分人可以先寻找通讯点。
胡祐桓：当时如果一下山做好分工确实可以这样进行，但是我们一下山没有预期林道
积雪那么深，车子没有办法开。另外，本来希望用暖气来改善失温，但又花
了很多时间寻找钥匙，耗费了许多时间，也没有考虑到通讯的问题，这里有
待检讨。
蔡威龙：另外，从停车地点到翠峰山庄也要六公里，当时已经天黑基于安全而没有继续
往前走。
游旨价：吃完晚餐之后就马上睡觉吗？睡眠状况如何？
胡祐桓：我自己并没有睡着，车子很小又没有暖气，十分寒冷。
蔡威龙：我们四人上车后基本上就没有再出去外面，一推开门风雪很大就会吹进来，大
家甚至连上厕所都没有外出。
游旨价：几点起床？
蔡威龙：约六点半。
胡祐桓：我大约六点起床。有印象在半夜两三点时风雪转小，六点时已经比昨天小非常
多，太阳出来后整体状况改善非常多。
游旨价：太阳出来是六点四十分左右？有没有默认几点要起床？起床后有没有感觉通讯
的急迫性？
胡祐桓：知道通讯的重要，但是仍先确认大家状况后才收装备去找通讯。
林奕君：想请问培芳的失温大概什么时候改善？
胡祐桓：大约在上车后一个小时，但是一直到隔天手指仍有刺痛感。
刘耿豪：在第二天下午三点到抵达林道之间都没有打算尝试通讯？
胡祐桓：三点左右时大家状况开始不佳，但到了真的觉得不对劲的时候估计距离林道也
不到一个小时，虽然最后因为人员状况真的不佳走了超过一个小时。
黄振刚：到达林道时的风雪应该还是可以尝试通讯，但是因为大家看到车子而有点松懈
，没有考虑周延。
江映蓁：有没有带雪地帐？
胡祐桓：因为有两顶外帐，威龙自己多带了一顶。