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2.新闻来源︰
自由时报
记者吴政峰／台北报导
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台中前议长吃药竟脑损4成 盛唐中医吕世明确定废照
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台中盛唐中医诊所中医师吕志霖（原名吕世明），使用禁药朱砂治疗睡眠不佳的病患，又误
把铅丹当作水飞朱砂，掺入珍珠粉做为处方，害服用的台中市前议长张宏年等28名病患铅中
毒。台中市政府医师惩戒委员会认其违反医师法，决议废止医师证书，吕男不服兴讼，日前
被最高行政法院驳回确定。
吕世明在台中颇负盛名，医术深受张宏年一家人信赖，未料长期服用药粉后，张家人出现身
体不适，住院治疗诊断出铅中毒，张宏年的脑部更受损近4成，子女才惊觉药粉有问题，召
开记者会控诉。
中市府卫生局介入调查，赫见吕世明为治疗睡眠不佳的病患，使用禁药朱砂入药，却没有明
确告知，未尊重病患自主权；又误以铅丹为水飞过之朱砂，而调剂掺入珍珠粉并同加入中药
粉处方，提供病患服用，造成28位病患重金属中毒，身心受创严重。
卫生局审认吕世明构成业务上重复发生过失行为及违反医学伦理中，自主、不伤害等重要原
则，依违反医师法第25条移送中市府医惩会审议，决议废止医师证书。吕不服，提起覆审，
被卫福部医师惩戒覆审委员会驳回后，提起行政诉讼。
一审台中高等行政法院指出，吕世明以朱砂入药，病历记载朱代粉（珍珠粉加代赭石），却
未告知病患，违反医学伦理自主原则，且误以铅丹为朱砂入药，致多名病患受有铅中毒伤害
，属业务上重复发生过失行为、违反医学不伤害原则，亦违反禁止使用朱砂、铅丹等药物规
定，不合多项医疗法规定，中市府废止其医师证并无裁量怠惰或滥用，亦未违反比例原则，
驳回其诉。吕不服，提起上诉。
二审最高行政法院表示，中市府已叙明吕世明对于药品是否已经水飞、有无重金属检验报告
，毫不在意，又舍科学理论于不顾，坚信古籍记载朱砂可为药方，若不废止其医师证书，恐
生危害，处分并无违误，日前驳回上诉，全案确定。刑事部分，吕世明2023年被台中地院依
调剂禁药等罪判刑7年6月。
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前台中议长一家4口铅中毒 祸首盛唐中医再罚50万理由曝
盛唐中医诊所中药使用禁药朱砂入药，导致患者铅中毒。（资料照，记者蔡淑媛摄）
盛唐中医诊所中药使用禁药朱砂入药，导致患者铅中毒。（资料照，记者蔡淑媛摄）
2023/10/14 23:43
〔记者吴政峰／台北报导〕前台中市议会议长张宏年一家四口前往盛唐中医审所求诊，2020
年间却发生铅中毒，台中市政府卫生局认定，负责医师吕志霖（原名吕世明）开立含有禁药
朱砂的药粉供227名病患服用，违反医疗法，先开罚50万元、停业2个月，后再开罚50万元，
停业3个月。吕志霖质疑两处分违反一事不二罚，兴讼要求撤销第二张罚单，一审原胜诉，
但二审最高法院日前改判败诉，全案确定。
判决指出，张宏年一家四口及何姓、位姓、林姓民众发生血铅浓度超标情事，卫生局2020年
7月30日及同年8月1日稽查盛唐中医，发现吕志霖开立含有“朱砂”的中药粉包处方，且在
家中调剂处方，违反诊所调剂设施设备及人员配置规范，加上使用的药材来源，与医疗业务
管理上有明显疏失与不当，因而认定吕有医疗法第108条第1款“属医疗业务管理之明显疏失
，致造成病患伤亡”情况，同年8月6日裁罚50万元，并命停业2个月。
开罚的同一天，卫生局又配合检警至盛唐中医搜索，发现吕志霖明知“朱砂”为禁药，仍以
“朱砂”入药，提供予227名病患服用，卫生局认定吕确有故意从事危害人体健康等不正当
业务，再开罚50万元，命停业3个月。
吕志霖不服，质疑卫生局连开两张罚单，违反一事不二罚原则，兴讼要求撤销第二张罚单。
一审台中高等行政法院指出，2018年1月3日起至2020年7月17日止，吕志霖以禁药“朱砂”
处方入药，导致病患血液中铅浓度超标，危害病患身体健康，此期间违规用药、调剂的模式
均一致，固然受害病患人数众多，但吕的行为属长期、反复、继续性违法，应为违反同一行
政法上义务的接续犯，依“一行为不二罚”原则，不得重复开罚，2021年判吕胜诉，撤销罚
单。
卫生局不服，提起上诉，主张第一张罚单依据的事实，是吕志霖违法在家中调剂药品，误拿
其他药品入药，使张宏年等民众受害；之后又发现吕志霖长期以禁药“朱砂”入药提供病患
服用，才开出第二张罚单，两者违法情状与违反行政法上义务并不相同，不违背一事不二罚
原则。
最高行政法院认为卫生局上诉有理，日前废弃一审判决，并自为判决，逆转改判卫生局胜诉
，吕志霖确定要收下第二张罚单，全定确定。
二审最高行政法院表示，第一张罚单是卫生局认定吕志霖有“疏未查验药材的来源及品质”
、“未在符合规范的调剂处所调剂药品”、“过失使用铅丹入药”及“交付过失掺入铅丹的
药品予病患”等医疗业务管理的明显疏失行为，致造成病患严重受伤，因而开罚。
第二张罚单则是针对吕志霖明知朱砂为禁药，仍长时间以朱砂入药，并开立含有朱砂的中药
粉包处方，提供予227名病患服用，隐瞒未告知，确有故意从事危害人体健康等不正当业务
的行为。
最高行政法院说明，两张罚单无论在规范管制目的（一为处罚疏失配错药的行为、一为处罚
故意从事不正当业务的行为）、行为人主观犯意（一为过失、一为故意）、客观构成要件事
实（一为实害结果、一为危险行为）、侵害的法益（一为兼有社会法益及个人法益、一为著
重于个人法益）等方面，都显然不同，属数行为违反不同行政法上义务的规定，应依行政罚
法第25条规定，分别以医疗法第108条第1款及第6款规定裁罚。
刑事部分，台中地院9月15日依调剂禁药等罪，判吕志霖7年6月刑，全案上诉二审中。
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有铅汽油废弃污染全世界多年，
用吸的相比之下低浓度的都已经造成那么多危害了，
这个是长期用吃的，
竟然还用铅丹当长期处方？
每日发文数总上限为3篇，自删与板主删除，同样计入额度 ※