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谁该免疫最优先？美国首轮疫苗抢打的“末日级电车难题”
美国首轮疫苗接种启动，但致命的冬天才正要开始...
集全球专业人才技术和资金冲刺，在众所期待下，辉瑞（Pfizer）以不到一年的时间挤出
了第一只通过层层检验的新冠疫苗，美国FDA通过紧急使用授权（Emergency Use
Authorization）准许16岁以上的人接种，12月14日美国注射了历史性的第一针，由纽约
长岛犹太医疗中心的护理师接种，紧接着FDA在17日也会决定Moderna授权使用。但要达到
全民都能注射，恐怕也得等到2021年的春季，在此之前，医疗面临崩溃、疫情仍高烧不止
的寒冬才是最难熬的。
疫苗的背后仍有众多待解的议题，包括疫苗是否对特定未被临床试验涵盖的族群有效？感
染过新冠病毒后再打疫苗是否还有意义？但全球疫情再度升温，尤其在美国突破单日20万
确诊、3千人死亡，箭在弦上的新冠疫苗不得不发。由于全球原物料短缺，如何分配捉襟
见肘的640万第一批疫苗，是残酷又不得不处理的烫手山芋。
根据美国CDC在12月3日颁布的指引，被定义在阶段最优先1a的2,100万名医护人员和现场
应急人员，先行注射几乎是板上钉钉。但撇除一致认可的上述两群，谁该被列入下一批施
打清单 （阶段1b），正是当今各个主管单位的电车难题。这里首先要厘清的是施打疫苗
的目的：
究竟是要降低死亡率，还是降低整体的感染率？
前食品和药物管理局专员Scott Gottlieb博士表示，若选择300万在长期看护中心的年长
者，那目的就是追求最大限度地降低死亡率；若选择基层工作者（essential workers）
，那重点就是降低整体感染率。根据CDC定义，基层工作者几乎是美国劳动力的七成，在
僧多粥少的现实面，一些劳工经济学家和公共卫生官员认为这一类别过于宽泛，应该先缩
小到只有必须与公众互动的前线工作者（frontline workers）再来与年长者讨论优先顺
序。
一个与CDC没有利益冲突的医学专家委员会，将投票决定谁会是第二波（阶段1b）疫苗接
种的对象。在11月的一次会议上，委员会所有投票成员都支持基层工作者得早于65岁及以
上、和高健康风险民众之前施打。一如既往，科学证据引导委员会做出决策。但是现在社
会正义的考量也左右了智库的判断。
这场瘟疫大浪一波未平一波又起，同时间社会医疗资源不平等的现象，不用等潮水退去就
崭露无遗：从中低收入户和有色人种的新冠病毒感染率和死亡率过高，到获得检测、育幼
和线上学习资源全都严重短缺。在基层工作者的光谱中，这些少数族裔、低收入和低教育
工作者占了极大比例。若最后决议是基层工作者优先，那将裨益到这群相对弱势的族群。
但这个意在落实社会正义的立场，却与世界卫生组织、美国国家科学、工程和医学科学院
以及许多国家提出的框架相反。这些国家和许多公卫医学团体认为，减少死亡是无庸置疑
的答案，因此老年人和病人应先于基层工作者。现任CDC主任、美国最高公卫官员Robert
Redfield博士也提醒咨询委员会老年人的重要性。他在12月3日的一份声明中说：“期待
最终决议能表明美国作为一个国家也优先考虑老年人。”
委员会投票后，Redfield博士将决定是否接受其建议作为CDC的官方指导。CDC主任很少拒
绝由HHS卫生与公众服务部长挑选的14人委员会的建议，但他们从未遭遇像这次万众瞩目
的任务。
然而最终这只是CDC的官方指导，在美国这个联邦与地方可以对着干的国度，州长和地方
卫生官员仍然是最后的执行者。他们不需要遵循CDC准则，而且综览历史，你走你的阳关
道，我过我的独木桥，早已行之有年。
谁是“基层工作者”？
根据国土安全部定义的基层工作者，全美国约有9,000万名，该部门甚至编制了一份工作
名册，说明在疫情期间他们必须维持营运的基础设施。在第一批有限疫苗的状况下如何确
保最基本的营运，各州正准备在广大基层工作者中做出艰难的决定：例如路易士安那州的
初步计划，施打顺序将狱警和食品加工工人置于教师和食品杂货员工之前。内华达州则将
教师和大众运输工作者优先于零售和食品加工人员。
但教师被归类在基层工作者并不是每个人都认同。一派认为如果委员会的中心目标是减少
健康上的不平等，因为教师还领有中产阶级薪水，也通常是有大学学位的白人，并非在这
波疫情受创最严重的工作者。但另外的声音表示：教师不仅确保孩子在受教权上不落后，
同时对一部分工作力也至关重要，譬如大批人力重新踏进职场时，许多身兼母职的工作者
在孩童没有安稳去处的保障下，很难有同等的生产力。研究发现那些无法居家工作的人群
组成，基本上反映了美国多数弱势族群，所以让教师提前回到冈位上，其实有助于基层工
作者的工作表现。
今年9月的另一份研究报告指出美国劳动力中的一个更窄、更脆弱的类别——前线工作者
，如送餐员、收银员和紧急医疗技术人员，在不得不与人面对面的工作压力下，感染病毒
的风险更甚广义的基层工作者。所以回到前面的教师定义问题，当学校和家长允许他们远
端教学，他们归类在笼统的基层工作者泡泡；但当他们得身处在教室时，他们就是前线工
作者。
耶鲁全球卫生研究所所长Saad B. Omer博士表示：如果群体太大，那么就没有达到对症下
药的效果。 相对于组成美国劳动力七成的基层工作者，前线工作人员比例为42%。前线工
作者中，妇女又占39%。与能够低风险远端工作的白领阶级相比，教育程度偏低，平均每
小时不到22美元的前线工作人员由政府安排先行施打疫苗似乎十分符合常理，但仍是争议
不断。
新冠致死或疫情散播，下好离手
一些卫生政策专家说，优先考虑预防死亡只是考虑到现实，因为现况就是没有足够疫苗来
有效减少传染，所以有效地使用现有的疫苗来拯救生命十分合理。 此外，迄今为止的疫
苗试验结果只证明疫苗可以保护接种的人，但尚未显示接种疫苗的人不再具有传染力。即
使科学家认为这是非常合理的推论，但没有证据就无法让论述站得住脚。
宾州大学卫生政策专家HaraldSch Schmidt博士表示，鉴于基层工作者的风险，将他们置
于老年人之前是合理的。他认为老年人的白人比例相当高，是受益于当今的社会结构。与
其给那些已经拥有更多健康福利的人，我们可以让医疗资源的分配更平衡。但并不是所有
老年人都能有安稳的晚年生活，所以为了保护风险较大的老年人，他呼吁CDC用社会脆弱
性指数（social vulnerability index），包括住房拥挤度、车辆使用度等系数，以确认
迫切需要保健支助的社群，以减少不平等。Schmidt博士对各州的初步疫苗计划进行分析
后发现，至少有18个州打算应用该指数。以田纳西州为代表，它曾表示将保留一些早期拨
款，用于弱势社区。
但CDC委员会讨论的不同优先小组其实有很高的重叠性——许多基层工作者有高健康风险
，有的则是年龄超过65岁。一些州表示他们只会优先考虑与前线工作者，也有些州则没有
把他们列入考虑，或是将优先级进一部细分，确保每份专业都被谨慎评估，让每一针都
打在痛处。许多州官员表示，他们必须“顺应现况去调整”。
目前一大不确定因素就是：鉴于许多人对于新型疫苗的担忧，开放施打早期会有多少人肯
去排队？ 一旦大多数基层工作者不肯接种，各州无论如何都必须迅速进入下一组。因为
一旦疫苗到达，它们将不得不在一定时间使用，避免耗损珍贵资源。但，还是先等辛苦的
前线医护人员施打完毕吧。光是加州240万的医护人员，第一波分配到的疫苗都还供不应
求呢。
其他已开发国家在施打顺序上也都是一种奢侈的烦恼，若一切顺利，这些先进国家几乎在
明年2021年中就能确保所有国民的施打针剂，但因为疫苗开发初期不敢押宝，向多家药厂
订购疫苗后，就出现像加拿大就下了足够全民打上九剂的浮夸订单，而其他第三世界国家
无力购买只能等残肴，试图透过全球新冠疫苗计画（COVAX）取得，却又发现各大药厂肯
提拨的数量少得可怜，呈现一种资源分配极度不均的现象。
这些风风雨雨对于久未出现本土案例的台湾而言，似乎太过遥不可及，但我们的政府部门
应该结合先前SARS经验，在这次疫情更加精进台湾的防疫计画，宁可杞人忧天的沙盘推演
也不要悔不当初。
而身在疫情重灾区的人们也不能完全寄托疫苗，因为疫情过于严重，接下来的数个月的感
染和死亡数字不会因为开始施打而马上见效，仍须落实配戴口罩、快速且足量的筛检和维
持安全社交距离等作为，才能期待明年中以后的重生。
4.附注、心得、想法︰
※ 40字心得、备注 ※
台湾政治十成十会优先选择降低致死率
以政治效应来说降低致死率也比降低死亡率更容易博得大众的好感和认同
以PTT来说风向八成是老弱死死算了XD
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