【不要让八位军人白白牺牲】
　
1月2日的早上，机号933的空军黑鹰直升机在山区飞行、前往苏澳；8点06分48秒，获得塔
台许可，爬升至4,000呎。同时，直升机逐渐进入云层，失去能见度。接着在机舱内的对
话，从头到尾不到十秒钟：
　
副驾驶跟正驾驶说：“教官高度”。
三秒后，塔台向直升机呼叫：“请问预计抵达苏澳时间”。
过了不到一秒，副驾驶：“教官现在高度”。
一秒后，正驾驶：“知道”。
过了两秒半，正驾驶向塔台呼叫：“阿 预计抵达苏澳”。
再一秒，不明声响。
再一秒，录音终止。
　
根据国防部公布的数据，在这十秒，直升机离地面的距离从381呎掉到87呎，丧失了294呎
（约90公尺的高度）。十秒之后，在上午8点07分01秒，黑鹰撞山。十三人在机上、其中
八人殉职。
　
随着总统大选的结束、疫情的延烧，三个月前的这场意外已被逐渐淡忘。过去三个月，受
难人员获追赠勋章，国防部召开“初步调查报告”记者会，相关人员的惩处确定，纪念碑
也在昨日落成。黑鹰事件看似落幕。
　
许多人希望放下过去。但是，我们必须记取教训。
　
2014年阿帕契直升机在雾中直撞民宅；2018年2月另一架黑鹰直升机在兰屿坠海，六人丧
生；2018年6月F-16战机撞山，飞行员殉职；这次的黑鹰失事造成八人罹难。飞安事件频
繁发生，几乎每一次都付出重大的代价：军人的牺牲、家庭的破碎。现在是政府严肃面对
系统性问题的时候——深入检讨人员训练以及组织文化。
　
【感谢自由时报刊载评论：https://tinyurl.com/unjjxv4 】
　
▋必须面对的问题
　
2月15日公布的初步调查报告中，国防部将失事归因于“环境及人因复合因素”。空军司
令部督察长在记者会上表示：飞行员以合格的方式操作飞机，在“发生地形以及天候的因
素”后，操作“不及应变而发生遗憾的意外”。
　
但这样的检讨报告并没有回应人们最关心的问题：姑且不论事后的应变与搜救，这一场意
外突显了哪些制度上的缺陷？我们该如何降低意外再度发生的机率？
　
许多疑问，必然有纪录可以回答。国防部虽然没有法律义务对外公开，但若以开放和透明
的态度来说明，将提升社会对国军的信任、回应对国军的期许。我们也希望立法院尽早要
求国防部针对黑鹰事件进行专案报告。全社会——包括每一位军人——都应该得到更完整
的交代。
　
1 成军过程中的训练标准
　
台湾的UH-60M黑鹰直升机分属三个不同单位。陆军航特部（陆航）采购的六十架黑鹰里，
其中十五架在2016年移拨给内政部空中勤务总队（空总）；另有十五架在2017年起，分批
移交给空军救护队，取代服勤三十多年的S-70C蓝海鸥直升机（黑鹰的前身）。而这次失
事的直升机是在空军救护队的编制下。
　
陆航与空总在成军阶段都有派学员到美国；也分别聘请由美国退役飞行员组成的“技协小
组”来台，协助“飞行”与“后勤维持”的训练，为期两年。
　
空总飞行员的赴美《完训心得报告》指出：“美方对于系统认识、试讲、试教之能力要求
甚高...对于每一步骤之进行与处置，均要求机组员须正确并提前告知，前后舱之任何行
动均在互相掌握与知悉下绵密进行，由其机内外空域视察...系统监控与安全视线交叉互
补...等飞行中潜在危机的掌握，每次飞行后之归询检讨由美籍教官讲评飞行状况，并分
析缺点或改进建议...”。
　
空军救护队为何没有比照办理相关训练？空军救护队接装时的受训课程，跟陆军与空总在
美国的受训内容，有什么不同？接机的两年多来，空军救护队有没有参考美国“技协小组
”给陆航与空总的结案报告？若有，参考了哪些训练内容、又做了哪些改进？
　
国防部官员在2月的记者会解释：空军救护队“已经成军，在没有问题的情况下，我们都
会恢复到常态的训练”。之前的训练与“常态训练”有何不同呢？
　
2 模拟机的训练
　
模拟机是飞行员训练不可或缺的一环：在地面上安全地演练各种紧急状况的应变处置，例
如直升机进入云层或能见度下降而无法目视地面时，从“目视飞行”转换为“仪器飞行”
的标准程序与操作。
　
空总受训人员《完训心得报告》的第一项建议便是“持续模拟机训练之必要性”。他们的
报告说明：“对黑鹰机种之认知，咸知模拟机训练的重要性，尤其是紧急程序发现的征候
与处置，与仪器训练及自动化飞行操作，许多情况无法使用实体机训练，除安全考量外，
仍需高额成本与风险顾虑。唯有建立模拟机定期精进课程，获得专业师资与硬件方能提升
人员素质且增进信心与能力”。
　
在2月的记者会上，国防部官员表示，失事的两位驾驶去年分别操作了四次模拟机，而最
后一次则是在意外发生前的一个月。不过，在民视记者叶郁甫的追问之下，国防部也坦言
：两位飞行官先前所操作的是蓝海鸥模拟机；而最近一次到新社营区操作黑鹰模拟机，是
在去年三月，距离失事已达十个月之久。
　
据了解，陆航在新社建置了两套黑鹰模拟机，每周分配固定时间给空总以及空军救护队的
飞行员。按照陆航的内部规定，黑鹰模拟机的训练必须达到每季三架次的标准，每架次约
莫两小时。空军救护队应该说明：空军飞行员的标准是多少架次与时数？在事件发生之前
，飞行员接受模拟机的训练频率为何？蓝海鸥跟黑鹰模拟机的训练内容和操作系统是否有
所不同？这次的意外之后，空军救护队又做了什么调整？
　
3 国军的组织文化
　
最难以克服的挑战，或许是国军严明的阶级制度与管理文化。
　
一位现役直升机飞行员和我们表达：“最大的问题是文化的问题 。过于僵化的阶级制度
，或许才是这次事件的主因。训练面向的问题绝对比文化层面容易解决，但是文化不去改
变，再严谨的训练都没有用。”
　
根据联合报记者程嘉文的报导分析，直升机即使进入云层，只要将高度拉升，并及时转为
“仪器飞行”，也许就不致于撞山。然而，选择爬升高度后再下降所要耗费的时间，就有
可能延误参谋总长的行程——为了如期达成长官交付的任务，时间压力或许是驾驶决定维
持目视飞行的原因之一。
　
另外，当驾驶发生空间迷向或判断失准的状况，另一位驾驶理应可以要求接杆协助处置。
在失事前的最后十秒，云雾极有可能已覆蓋下来、影响能见度，导致无法掌握离地情况。
国防部在记者会所公布的数据显示，当时直升机非常接近地面，副驾驶两度提醒高度，正
驾驶虽回答“知道”，飞机高度不但没有爬升，反倒持续下降。军中的飞行员提出一个疑
问：“是否代表当时正驾驶已经产生空间迷向？副驾驶在此时是否应适时接手操作？”正
副驾驶之间的阶级落差是否也影响当时应处方式？
　
实情是否如此，目前的公开资讯（并不包括机舱内的完整录音档）无法证实，但也提醒了
我们，阶级文化也是事件的潜在因素。
　
我们一直强调，应受检讨的是制度，不是个人；无论驾驶、空军或国防部，都不该是被责
难的对象。我们必须协助国军改善组织文化，容许下属做决策的空间——正确的判断，不
应该受到官阶高低的影响。
　
▋纪念碑的意义
　
昨日，八位殉职军人的纪念碑正式落成。
　
也许，面对悲剧，“不追究”被视为一种宽容、或对受难者家属的体贴。但既有的问题不
容搁置，因为各个环节所牵涉的，可能是国军弟兄姊妹的生命安全。我们必须严肃思考所
有可能因决策而造成的遗憾，并诚实检讨体制内长期习惯的形式主义。
　
我们认为，记取沉痛的经验，勇于改变现状，才是展现对国军英烈的尊重。
　
我们期待，政府向每一位持续为国家效力卖命的飞行员以及军士官兵承诺：国军从此时此
刻，一切将有所不同。
　
（图片来源：军闻社）
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