不施行心肺复苏同意书
病人 ＰＴＴ　因蟑螂癌并远端转移，经键盘医师诊断认为不可治愈，
且有医学上之证据，近期内病程进行至死亡已属不可避免，
兹因病人已意识昏迷或无法清楚表达意愿，且无医疗委任代理人，
特由同意人依安宁缓和医疗条例第七条第三项所赋予之权利，
在病人临终、濒死或无生命征象时，不施行心肺复苏术。