这整起意外事故要用风险管理的方法去分析
但风险管理在很多时候是违反直觉和常识的
(也是因为如此 这个领域很晚才开始有系统化的发展)
这次意外如同许多重大意外一样 适用乳酪理论
也就是一连串事件凑巧穿过每道防线 导致了事故
另外对于风险的认知 我们倾向用日常经验和事后回推去做归咎和检讨
但这往往反而对于风险管理造成更多问题和成本误置
这部分的论述可能会和很多版友看法相异