1.媒体来源:
报导者 THE REPORTER
2.记者署名:
文字／陈洁
摄影／余志伟 王容慧
设计／黄禹禛
3.完整新闻标题:
新药、新科技进不了给付名单，指示药却违法给付25年──健保费调涨后，我们能买到更
有价值的医疗吗？
4.完整新闻内文:
在健保会付费者代表、医疗提供代表协商下，日前做出健保费费率调涨建议，卫福部、行
政院近日可望最后拍板，明年初健保费即会调涨。然而，依目前健保会医界代表和付费者
代表提出的总额成长率及费率建议版本，明年健保约可增加300多到近1,000亿的保费收入
，但至多也只能维持1～2年的健保财务平衡。
费率永远追不上高龄化和新科技、新药推陈出新的速度，健保更需要面对的是，如何更有
效支配总额。事实上，光是《健保法》明订“不给付”的指示用药，一年就用掉20亿元；
简单物理治疗给付也超过70亿元，若加计其他效果不明的“味素药”及小病就医成本，每
年即用掉数百亿健保费。这类低价值医疗一年花的钱，可能比调涨的保费收入还多。
健保署、卫福部社会保险司2019年委托前健保局（现改制为健保署）局长、亚洲大学健康
产业管理学系教授戴桂英组织工作小组，针对给付项目调整进行研究、规画。戴桂英指出
，其实在《二代健保规划丛书》中，即对健保改革规划方向提出建议，如健保给付结构改
革，要采取重症保险？基层照护保险？或限制给付，包含部分负担、订定治疗指引、选择
适用治疗病患等，“新成立的工作小组就是回头检视，目前健保落实了哪些？还有哪些部
分是应做而未做的？结果发现，给付项目调整是相对容易执行的部分。”
包含指示用药、感冒药、复健、中医伤科等，即在进行给付评估的检讨机制。戴桂英表示
，建立机制之后，执行细则还需要更多各界讨论，“哪些项目可以被排除给付？例如感冒
不给付，那到什么程度才要给付？COVID-19致死率2～3%，多数轻症，该怎么分？这些都
有专业上的考量，”她说，未来也会广纳医师意见，定期开会，作为评估项目。
许多人把特殊高价用药视为健保财务杀手，但事实上，在许多疗效不明、甚至低价值的给
付，才是隐形的黑洞。
低疗效味素药：保肝片、胃肠制剂，一年开出逾40亿剂
“我们肝胆肠胃科医师都知道，保肝片在临床上效果几近是‘零’，但许多来看诊的病人
其实没有大碍，但若是没有开药，可能会被病家质疑不专业，最后只好选择开一些保肝片
，来让民众保心安，”一名医学中心肝胆肠胃科医师无奈对我们说。
这类开给病人“安心”、被医师私下称为“味素药”的还有胃药。根据我们向健保署取得
的统计显示，保肝片每年由医师开立就高达1亿剂、用掉2亿元；胃肠制剂更惊人，不管指
示用药或处方药，分别开出7亿、35亿剂，支出近75亿健保费。
保肝药，主要成分Silymarin，来自一种草本植物水飞蓟（milk thistle），在美国只被
列为健康食品之用，高雄长庚一份临床运用及实证研究也指出，这类药在台湾使用泛滥，
但无论对病药性或酒精性肝炎、肝硬化等各种肝病，疗效都不明。
至于，国人普遍存在“吃药伤胃”的观念，食药署曾针对民众电访调查发现，近26.6%的
民众会主动要求医师另开胃乳、胃片等制酸剂药品，但不当服用胃药，不仅无效、还可能
增加副作用的风险。
指示药违法给付25年，每年吃掉20亿
药品依疗效和风险，分为处方药、指示药和成药。其中，处方药疗效明确、但擅自服用风
险也较高，限由医师处方监督使用。而指示药效果较有限、安全性较高，可由医师、药师
或药剂生来“指导”民众使用、不需处方笺；成药疗效和安全风险等级更低，民众可以自
行购买。
《全民健康保险法》第51条第4款明订不给付的项目中，即包含“指示用药”，但25年来
，不仅一直由健保给付，虽然曾经“删除”过，也只从最早的1,000多项微减至800多项，
其中包含制酸剂、维生素类、电解质、酵素类等用药，每年使用量与金额，更双双高达近
20亿剂、20亿元。
指示用药为何长年无法离开健保？和信医院药学进阶教育中心主任、健保药物共拟会议主
席陈昭姿指出，健保开办以来，从最小的感冒到罕见、重大疾病都囊括在给付之中，许多
民众早已习惯到医院去看感冒，一夕之间要改变行为不容易；地区医院、基层诊所等也会
因病人转移到社区而大受影响，导致如今指示用药仍在给付之中，“公然违法20年”。
陈昭姿说，最早健保署将药品纳入给付时，几乎只采“临床效果”，只要有效就给付；但
经过25年，效果如何，或是否已有更好的药物，并没有经过通盘的重新分类与评估。指示
用药影响健保财务约占10多亿元，单看药物支出的金额并不大，重点是整体的就医行为。
健保给付指示用药，引导民众即便是小病也选择大医院就医，“光是感冒，健保一年就得
花上200多亿。”（注）
卫福部前次长、阳明大学卫生福利研究所教授李玉春则说，要完全将指示用药排除在健保
之外，困难的地方在于某些指示药品仍有效，若没有指示用药可用，可能会需要使用更贵
的处方药。“但《健保法》既然已有规定指示用药不给付，这类药单价比较便宜，其实是
可以考虑让民众自费。”
“此外，也应该建立正确就医习惯，让民众第一步到社区药局，依照药师说明，选择药物
；吃了药若没好，再进一步转诊或就医，才是正确的分级医疗，也才能真正让健保给付效
益最大化，”陈昭姿认为。
辅助性的简单复健，却占物理治疗6成5
药品之外，复健领域也长期被讨论。
复健物理治疗可以区分成3种治疗模式，一是简单治疗如电疗、热敷等机器治疗，占健保
项目最多；二是一对一的徒手治疗；三则是更高阶的复杂治疗。
而简单治疗已经被临床研究证实，治疗上是辅助性效果，成效低。但台湾简单治疗却占最
大宗。根据健保署统计资料，复健物理治疗中，至少有6成5都是简单治疗；对病人做最详
细的评估、复杂的治疗，加起来比例至多5%左右。
简单治疗的占比最高，而且民众使用上几乎无限制，让民众不断到医院报到，每次只要缴
交50元，就能进行热敷或电疗，当成便宜按摩和推拿。
台大物理治疗学系暨研究所助理教授、社团法人台湾物理治疗学会理事赵远宏分析，这样
的现况（简单治疗占比高），是医界在健保制度下的长年因应对策。健保为了管理总量，
要求黄金治疗期以外的病人治疗应采简单或中度治疗为主；若门诊提供中度、复杂治疗达
全国90百分位，也就是提供太多服务，健保会抽审核删。
赵远宏说，对医院、医师来说，面对核删、放大回推压力，就会要求治疗师减少执行中度
、复杂的医疗。同时，简单治疗下，物理治疗师使用机器，一次就可以让多人得到治疗，
一个时段就能达到45人次；与一对一徒手治疗，一个时段至多20人差别甚大。前者更因为
效果低，让病人长期在医院接受治疗，形成恶性循环。
除了健保给付影响，戴桂英也认为，政府在意民众观感，不易告诉民众这些项目无效。“
要如何跟民众沟通，提供证据，说这些复健，也许超过一定时间再做就没效了。我们现在
并没有去了解，到底复健执行后病患症状改善多少，现在常是病人自己觉得没效果就暂停
治疗，”
要如何改善？在临床担任17年物理治疗师、近7年在学界研读物理治疗管理、法规的赵远
宏认为，“例如在总额不变情形下，减少简单治疗的次数，并提高较高价值的给付；前者
可以透过订定次数，若民众症状轻微，但超过给付次数，则增加部分负担；而健保署也应
放宽核删的规定，让治疗真的能对症下药、达到效益。”
但改变都得慢慢、一点一点增加，赵远宏说，因为只要改变就有人会受到影响，“就连减
少简单治疗次数，都会影响到现有一些物理治疗师的工作型态，”因此得将医师、医院经
营者、物理治疗师都聚集起来，讨论共识，才不至于因影响太过剧烈而引起反弹。
低价值项目长年给付，新项目引进空间被压缩
“全世界很少有国家像我们这样，可以这么奢侈的，不去看医疗服务有没有效果，就是一
直给付下去，”李玉春直指。
这些低价值医疗是健保制度开办时的“原罪”。参与早期健保讨论与筹划的台湾大学公共
卫生学系教授杨铭钦解释，健保开办之前，台湾的保险依身分类别开办劳工保险、农民保
险与公务人员保险，但大多数民众不在保险范围，一旦生病就难以负担医疗费用。“就医
阶级化”催生了全民健保：透过社会集体力量，让弱势的人也能拥有基本就医的权利。
但因为劳、农、公保的保险涵盖范围不同，例如劳保给付并不包含自然产，但公保就有。
“当三个保险要合在一起变成健保时，为了让政策稳定、减少噪音，最后就只好选择取联
集，只要单一保险有囊括的项目，就通通放进健保里。”
这种包山包海的做法，在25年前的医疗环境下仍能负荷，如今早已不可同日而语。治疗项
目如雨后春笋，而且都所费不赀。近年治疗癌症的标靶药物，每次治疗自费万元起跳；最
新的癌症免疫疗法，每人每年治疗所需费用，保守估计也高达200～400万元。
医疗项目又贵又多，多纳入一项，都会对健保财务造成冲击。这让当年健保成形的重要推
手、前卫生署长叶金川也疾呼，“给付支付项目太多，大家要有认知，健保已经不再可以
包山包海！”
25年前健保一年2千多亿元，如今已经成长到8千亿元。即使医疗费用年年成长，仍跟不上
医疗项目的日新月异，无法将其全部纳入；而原先全数纳入的给付项目，随着科技发展，
可能早已有新技术取代、或已被证实效果不高。但是，给付项目的汰旧换新机制，多年来
却始终不够到位，检讨或剔除给付的情形非常少数。
给付项目如一摊不流动的死水。“就想像现在健保是一个篮子，不把篮子中的东西清一清
，只是不断的丢东西进去，最后的结果就是篮子会爆炸！”陈昭姿表示。
“我们每年花很多力气，都在协商那些2、3百亿，可是总额8千亿，真正全盘讨论的机会
很少，这才是我们最需要改革的地方，”李玉春说，根据现有文献，保守估计有20％的医
疗浪费，换算下来就有1千5百亿，若能推动逐步检讨机制，新项目的纳入就不会举步维艰
。
但这个检讨机制并不容易，二代健保之后，不少专家学者就已提出给付项目再检讨，订定
医疗资源的优先配置（priority setting）原则，让给付能与时俱进，但至今仍无常规性
的检讨评估机制。
没钱、没人建立医疗项目检讨机制，增加给付难、剔除给付更难
“低价值给付项目，不若指示用药有清楚的分类，得仰赖临床医师经验，或医学会主动提
出、健保署检视数据若出现异常用量时才能知道，”陈昭姿指出。
如美国即发起的“聪明选择”运动（Choosing Wisely Campaign），由各大医学会建议，
自己专科内前5大或过度使用的医疗项目；英国专门负责医疗科技评估（Health
Technology Assessment, HTA）的国家健康与照顾卓越研究院（NICE），则列出清单（
"do not do" prompts），对不该做的检验检查、用药提出标准建议。
台湾曾经效法“聪明选择”，国家卫生研究院与胸腔暨重症加护医学会合作研究，以气喘
为例，建立出不建议执行的前5项医疗服务，作为各医学会参考，可惜的是并没有回响。
李玉春说，由于美国是以医疗价值作为支付导向，专科医学会得重视医疗投入的服务品质
，因此积极投入对病人最佳的治疗选择。台湾健保制度则采论量计酬，并没有在给付、支
付上引导医界注重服务价值。
针对新药、新科技引进，健保署近年行之有年，有一套评估流程；若新给付项目价格太高
，也会委托医药品查验中心（CDE）底下的HTA小组担任智库角色，对疗效、健保财务冲击
、国外给付标准进行研究，做出完整评估资料，再交付给专家会议、共同拟定会议审议决
定。
健保署也委托HTA小组，提出一个新的再评估计画报告（Health Technology
Reassessment, HTR），了解各国如何建立既有项目常规性、系统性的再评估检讨方式。
健保署尝试了不少做法，但零散而不够系统化，更重要是，没有资源投入和支持。
“未来若对既有给付项目再评估，结果可能是剔除给付，也可能是降价或限缩给付，”但
黄莉茵坦言，要检讨已经给付的项目，因为牵涉各方利益者，比引进新项目来的困难许多
。
“至少未来有HTR制度，它的设定条件、衡量标准是根据医学证据，当有实证研究证实这
个项目无助于医疗，就有更强的理由可以去各单位沟通排除给付，”李玉春说。
然而，HTA小组过去12年来，都是以健保署的计画运作，没有稳定的经费来源，人力上仅
有30多位成员。黄莉茵说，国外的HTA评估机构，如英国的NICE年经费约新台币34亿元、
加拿大药品及医疗科技评估机构（CADTH）年经费约新台币6.4亿元，台湾投入仅占前者百
分之一、后者十分之一。
台湾全民健保以高效能自豪，政府投入研究、分析的经费却极低，看似低廉的管理成本，
却可能浪费更多给付在低效益的给付上。
5.完整新闻连结 (或短网址):
https://www.twreporter.org/a/health-insurance-low-value-care
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