贬值的医疗专业──诊察费被剥2层皮，问诊愈仔细、做得愈心酸
报导者
2020/9/28
文字 陈洁 杨惠君
摄影 林彦廷 余志伟
设计 黄禹禛
“健保不倒，台湾不会好！”在COVID-19（又称武汉肺炎、新冠肺炎）疫情垄罩之下，由
健保支撑起的医疗体系，成为台湾强力防疫的关键，也让民众对健保的满意度达到历史新
高的89.7%；然而同时，一线医师对健保的满意度却只有33%，甚至“反健保”情绪弥漫。
为何一个健保之下，形成两极世界？
近年医师的职业工会如雨后春笋冒出，过往高度专业的“师”字级，面对身为“劳动阶级
”的意识改变，挺身争取劳动保障。而在健保医疗给付中，技术专业的“诊察费”（又称
医师费）不仅偏低、还逐年下降，始终未获重视，形同医术专业价值持续“贬值”。《报
导者》与台北市职业医师工会合作进行的调查更发现，医师实际领到的诊察费，约只占每
个门诊病人健保给付的5%到13%。医疗给付比例逐年往开药、检验严重倾斜，也扭曲医疗
生态。
“你看一个病人，可以拿多少诊察费？”这个单纯的问题，对许多医师而言，却是个谜。
由于健保特约的对象是医疗机构，医疗费用是拨付给医院。即便项目为“诊察费”，即提
供医师问诊、诊疗的人员专业技术费用，各医院实际上会给医师多少，过去却从未被公开
。
各大医院门诊诊察费行情曝光：看一位病人最低拿不到70元
今年7月底，《报导者》与台北市医师职业工会合作，针对大型财团法人和公立医院医师
进行调查，试图了解“医师每看一个门诊病人，实质可以拿到多少诊察费”，各会员医师
才拿着薪水单向院方行政机构确认、或在医院内部网站查阅相关资讯，“从进行调查的过
程中发现，医师自己都不是非常了解自己的薪水怎么算，实在太复杂了！”台北市职业医
师工会祕书长陈亮甫坦言。
最后回报的8家医院中，辅大医院给160点、国泰医院150点、长庚医院为147点，金额较高
，但这几家私立医院是属无底薪或低底薪制。有底薪的台大、马偕医院，则在90点上下；
市联医、彰基则只有70点。
健保点值怎么算？医院、医师怎么分？
健保目前实施总额预算制度， 由付费者与医疗供给者，就特定范围的医疗服务预先协商
，订定未来一年内健保预算总额，现行总额共分为：牙医门诊总额、中医门诊总额、西医
基层总额、西医医院总额。
在总额大饼固定下，除以医疗机构申报的服务量，服务量愈多、点数可能愈小，反之则愈
大。若1点1元、160点即160元；以2019年西医医院全年平均点值约为0.92，平均1点为
0.92元。但健保特约机构是医疗院所，付钱给医院后，医院可能有不同拆帐方式，再计算
出医师的薪资和业绩基础。
对照主计处发布的国情统计通报，2018年健保门诊每个病人平均给付金额1,236元，较前
一年增加34元、成长了2.8%；住院的平均每件给付的金额为54,715元，也较前一年增加
930元、多了1.7％。意思是，健保平均给付每个病人的门、住诊金额其实在增加中，不过
，医师诊察费在给付的占比中，却是持续下降，1997年占健保总额的24.2%，2019年已跌
至17.7%；再对照这次台北巿职业医师工会的调查，医师实拿到手的更少，门诊诊察费相
当只拿到每件门诊给付金额的5%到13%。
诊察费被剥两层皮：健保点值先打折、医院再抽成
健保给付的门诊诊察费，主要以看门诊为主的基层诊所诊察费较医院高，依不同的合理门
诊量给付费用不同，在健保署统计中平均约358点，但多数诊所的医师即为老板。在医院
里受雇的医师，费用就要和院方拆帐；医院不同层级或特殊科别诊察费各自有别，但以医
学中心为例，一般门诊每个病人诊察费约是260点。根据这次《报导者》与台北市医师职
业工会合作的调查结果，在医院服务的医师，光是诊察费就被医院抽了一半以上。
“这诊察费数字未免太低了！”曾在2004年推动提高医师专业技术费用的前卫福部次长、
阳明大学卫生福利研究所教授李玉春听闻这份调查结果，吓了一跳，“过去几乎平均（门
诊每看一个病人）至少都有120元，现在也太低了！”
担任医学院评鉴委员会主任委员的和信治癌中心医院医学教育讲座教授赖其万指出，身体
诊察是诊断的核心，是医师最需要花时间去做的工作，听病人主诉症状，再依这些做出专
业判断，是否需要进行相关的检查确认或开立药物；但诊察项目给付一直偏低，反而是开
药、做检验的给付好，那医院为了绩效会鼓励医师多开药、多开检验。长此以往，医师变
成用开药和检验做诊断，一个病人问不到3、5分钟，“医师在学校学的是一套，进入医院
看到的是另一套，渐渐许多年轻医师不会诊察，这是危机。”
赖其万认为，除了健保政策、医院管理也是关键。“健保开办10周年时，我从美国回到台
湾，就看到诊察费给付的问题，里面还包括同工不同酬：有些科别相对单纯，一个诊可以
看100个，像精神科、神经科等病人较复杂的科别，初诊病人至少要看45分钟，一个早上
只能看10几个病人，不同科医师同样看一个门诊下来，领到的酬劳差多少？”但当时有健
保局官员回应他，“不过医院已经有个‘成功的’经营模式了”，让他无言。
那个成功模式指的就是，目前大型医院多采的“PF制度”（Physician Fee，即医师费制
度），确实引导医疗以“业绩”为导向。
马偕工会吹号角，争取被冻结20年的薪资和点值
目前有些医院完全不给医师底薪，或底薪极低。以马偕医院为例，在私立医院里算有不错
的底薪保障，即便如此，也10多年未调整。
“20多年前，（马偕）医院的薪水还跟公务员制度连动，公务员薪资涨3%，我们也能跟着
涨，但这个做法近20年来就冻结了，”台北马偕外伤科主任、胸腔外科医师黄文杰指出。
他在甫成立的马偕医疗财团法人关系企业工会（简称“马偕工会”） 担任理事长，就主
张要凸显薪资不合理的问题。
即便健保针对医师人力专业给的“医师诊察费”，也要再被打折扣，“不管是70点或90点
的诊察费用，不仅会根据健保点值打折换算成钱；在医院的PF制度下，得把所有的健保给
付点数交给医院，再经由医院重新分配给医师，等于再打一次折。”
黄文杰解释，以马偕医院来说，体制类似公务机关，但因为有底薪，健保的业绩点值就低
一点；不过，过去换算的点值会随着公务人员薪资调涨而调升，譬如每点在健保给付点值
折算后，如医院乘0.8给医师（注），当公务人员调薪3%、便调到0.824元。
此外，医师的底薪也是依照当月拿到的总健保点值来计算，这方面换算的点值，马偕也一
样近20年未调涨。黄文杰指出，医师每月拿到医院分配的点数，会上交到各科内，再按照
各医师的年资、职级来进行重新分配。现在用来计算底薪的点数，一点可换算94元，做为
医院每月基本底薪核定，“但这个94元的点值，也已经近20年没有更动了！”黄文杰说，
马偕工会成立后首要诉求的目标之一，就是“争取提高医院员工点值”。
马偕工会于8月下旬先召开劳资会议，工会提案希望将医院内部94元的点值，上涨到1点
100元，至少不要在健保点数打折下，再被剥一层皮。黄文杰说，协商过程中，医院派出
的多位资方代表也赞成调涨，初步协商同意点值增加，“但这只跨出了第一步，接下来就
要跟医院董事会代表进行协商。”虽然劳资会议的有利结果，让工会更有立场说服董事会
成员，最终还是得看董事会的态度。
马偕工会争的不只是医师的月薪，点值计算基础还影响他们往后的退休金。“一般劳工有
《劳基法》保障，可到65岁退休，但医师没有（注），马偕的医师60岁就得要退休，医院
可以让你看诊到65岁，但60岁之后分配点值更低，一个月收入少8到10万不等，因此点值
太低，退休金计算也受影响，”黄文杰指出。
黄文杰感叹，“现在医师的点值分配，跟早期还没有健保以前差太多。有健保当然对社会
是好的，问题是在点数制度，医院也不该再打一次折。年轻医师看到这样，当然不会选择
辛苦的科别，会走相对简单的科，或是直接开业、收自费，这不是正确的医疗发展方向。
”
为何医师拿到的诊察费给付近20年不变？
2002年西医医院总额预算支付制度上路后，其实每年总额会反映物价指数变化，“就是要
让医院依物价变化反映在医师薪资和收入上，可是我们却没有去用物价指数来调整支付标
准，所以才会近20年来，除了特定诊疗以外，基本诊察费给付都没有动，”李玉春解释。
医师的薪水极其复杂，每一家医院计算主治医师薪水的方式都不同，甚至同家医院的医师
，也会受到科别、年资、绩效、教学等情形而分配薪水比例。
一名新光医院医师表示，私人医院的医师底薪从2万多到7、8万元都有，底薪以外，“剩
下就是做多少、算多少”；公立医院偏向公务员，底薪较高、业绩占比就较低。有些医院
会设立“天花板”，当医师赚的钱超过上限，溢出的金额会被打折扣后，还是要回流给医
院。也就是，医院业绩愈多、可以领到愈多健保给付；但医师看愈多病人、收入不见得直
线成长。
私立医院协会祕书长吴明彦公布长庚医院的PF公式：医师每看一个门诊病人，约可拿健保
诊察费的7成；一个手术则可拿手术费用6成。他认为，若以这样的比例计算，与多数私人
医院医师薪水配比相去不远。
以长庚医院为例，看PF制度怎么算
吴明彦表示，长庚20年前就将院内PF制度公开，计算基础依医师的年薪，再就其门诊量、
开刀量倒推精算，经过多年试算后，决定医师每看一个病人、动一个手术可以拿到的钱。
举例来说，医师看一个门诊病人诊察费为7成、换算为147点，急诊诊察费则有309点；每
动一个手术，可拿到健保给付的6成，如健保给付3万点、医师可分1万8千点。以此计算下
来，长庚的医师的PF行情如下：
门诊诊察费：147点／件
急诊诊察费：309点／件
病房诊察费：273点／床日
ICU诊察费：612点／床日
洗肾照护费：330点／件
手术项目给主治医师60%
麻醉项目给主治医师22%
非侵入性检查处置、主治医师亲自操作：35%
技术人员操作，主治医师判读：15%
技术人员操作、主治医师仅需督导或异常报告的判读：5%
解剖病理科项目：45%
核子医学科照影项目：25%
放射诊断科：20%
放射治疗科：15%
复健科复健治疗项目：12.5%
临床病理科项目：16%
调高基本诊察费，究竟谁反对？
诊察费偏低，是健保制度的问题？还是医院剥削？
陈亮甫认为，医院算给医师薪水的项目很多种，门诊诊察费是其中之一，“每一项医疗行
为健保都有给付，最后还是要看医院怎么分配，”诊察费虽不是医师收入里高占比的部分
，但健保核给的诊察费偏低是事实，“如果看一个病人就值200多点（指健保给平均付价
），就有点鼓励大家，这（看诊）也没有多少钱，医师大可不用花太多时间看病。”
由于健保是将费用给付包裹给特约医院机构，连医院的设备、人事成本都在内。“医师门
诊看一个病人或动一个手术，最终可以拿到多少钱，是医院拆帐决定的，”健保会学者代
表、长庚大学医务管理学系教授卢瑞芬表示。
卢瑞芬指出，“当医学会的医师代表被健保署邀请去开会时，他们的心里也很无奈，因为
所有费用标准、分配都是医院决定的。那专科医师来开会要讲什么？他们只能去确保，自
己科别的价值没有被低估，其他的根本不知从何说起。”
李玉春解释，诊察费分为基本诊察费和特定诊察费，急重症和儿科的这类特定诊察费持续
有调升，但基本诊察费等影响面较广。以2017年为例，门诊申报件数达3.6亿件，每调10
块钱、就是增加36亿元，瓜分掉总额，所以大家很不愿意去调诊察费，但“对医师的所得
来讲，日常最例行的工作就是诊察费。”
2015年后，健保署每年要求医院把物价指数拿出来调支付标准，医院也不乐意，“因为他
（医院）觉得这是他的钱，而支付标准没有调，就代表医师的薪水会被冻结，”李玉春也
为医师抱不平指出，以健保署公布的2018年医院财报，林口长庚医院盈余78.41亿元、台
大医院24.23亿元、中国附医21.9亿元、台北荣总19.65亿元，“不少医院还是有很高的盈
余，为什么要这么苛刻医师？这和医院的营收利润比较，合不合理呢？”
医师诊察费偏低，是健保改革长年被关注的事，多年来一直有专家建议，效法美国采“医
疗费用支付标准相对值”（Resource-Based Relative-Value Scale，简称为RBRVS制度）
，把诊察费直接给付给医师。2004年、2013年台湾各进行过一次RBRVS试办，但两次都失
败收场。负责规画此计画的李玉春说，“当时我们向健保署提出方案，只要有花费较多时
间完成诊疗，不分科别，健保就须给付较高的报酬，将医师诊察费提高到900元。”
但医院不支持，“提高医师诊察费后，医师就会跟医院要求加薪，”曾任健保局（现改制
为健保署）前总经理张鸿仁指出，一旦拉高诊察费，医院的医师费制度（PF）都要重新算
。
2017年，现任卫福部长陈时中甫上任时，健保署再度在健保总额协商会议中提案，保障医
师、护理师、药师等诊察相关费用的健保给付点值固定在1点1元，同样遭到医院代表反对
。
专业给付低，苦工科乏人问津
不仅医师诊察费由1997年占整体健保总额24.2%，逐年下降至2019年的17.7%；手术的诊疗
费（包含手术、麻醉费用）占比，也由44%下降到36.3%。
对比在健保给付中不断被压缩的专业费用占比，药费和检查费用则是不断上升。检查费自
健保开办时占总费用的3.4%，如今增长到12.5%；药费在2019年，则上涨到历年最高的
27.2%，一年用掉2,083亿元的健保费用。
“但当健保给付连最基本都不足，医院被逼着以药养医、以医材养医，这是不对的！”张
鸿仁说。
长年投入健保财务规划研究的政大创新国际学院副院长连贤明指出，医院为什么以药养医
？因为健保把医师劳务给付砍得太低，医院变成用门诊养住诊、用药跟医材在养医师，这
是事实。
李玉春指出，医师诊察费过低，最大的问题是加大各科不平衡的状况。而看诊时间长、手
术耗时久的科别，拿到的医师费用，与相对容易的科别一样，“如此一来，困难的科别恐
后继无人。”（延伸阅读：〈他曾改写国际整外教科书，如今担心台湾未来没医师开刀─
─魏福全看见的健保价值和困境〉）
“错误的政策比贪污可怕，就是这个意思，”赖其万指出，开药和检验，应该是医师详尽
诊察后去做判断，但这个给付更好、医师为了业绩被要求多做，高价检验工具反而用来“
乱枪打鸟”，健保的资源也会被浪费。“这样还误导民众，觉得多吃药、多检验才是看病
，有些认真问诊的医师，已做出明确诊断，还会因没排仪器检验，被民众辱骂。”
不过医院也有苦水，认为近年来的盈余，是靠美食街、停车场等非医疗收入的项目在支撑
，而政府各项防疫或卫生政策，很多成本也是医院自行吸收。吴明彦以这次大家引以为豪
的COVID-19防疫成绩为例，“这证明我们台湾（医疗体系）底子够深厚，那是SARS之后要
求医院要储存3个月医疗物资，再来感染管控训练、评鉴，都是医院自己负担成本。”
一个健保两个世界：民众叫好、医师喊倒
医师在专业上得不到该有的报酬与尊重，“反健保”氛围在医界弥漫，“我到医学院上课
，年轻医师都是在问我，要怎么做，健保才会倒？”张鸿仁无奈说。
连贤明也透露，曾收过一名医师研究生，问他要论文写什么题目？“结果他跟我说，老师
你可不可以教我怎么样让健保倒？”
根据健保署公布的最新调查资料，一般民众对全民健保的满意度，2019年高达89.7%，是
自健保开办以来最高；然而医师对健保的满意度，2019年却只有33%。这56个百分点的差
距，是全民和医界最遥远的距离。
在台湾大学公共卫生学系副教授董钰琪所做的2017到2019年医师健保现况与执业满意度调
查中，医师最不满意健保的前三件事为：随机抽审设定回推播数上限值和调高极端值（即
审查核删健保费，45.7%）、健保总额制度（42.3%）以及健保支付制度（38.1%）。
董钰琪说，医师对健保不满意的地方，主要在于健保的审查制度跟支付制度。近年健保署
把核删回推倍数上限，从100倍限缩到15倍，医师满意度有稍微上升。研究中发现，改变
“论质计酬”的衡量方式，与增加“部分负担”，也是医师希望健保改善的部分。
健保总额永远都不足，如何让给付分配公平，是健保改革最难、也最重要的一步。健保署
署长李伯璋接受《报导者》采访时也坦言，目前的给付分配有问题。
日前健保署召集23个专科医学会，希望了解各专科目前给付的疑虑与问题。李伯璋说，大
家都想要提高支付点数，但是资源就是这么多。结果，健保署一下子收到18个医事单位、
提出逾288个建议调整项目，支付的点数算一算共要增加300多亿点，“但有人提高点数，
势必就有人要减少。”
为何台湾医师痛苦指数特别高？健保之外的难题有哪些？
健保署日前公布，日前与医界第一阶段协商后，预计编列123亿元，优先用于急重难症照
护。李伯璋说，药师调剂费和呼吸治疗也在此次调高的范围内，前者是增加药师调剂每张
处方签的价钱，后者则是对加护病房协助呼吸复健的医事人员增加给付。此外，也将大幅
增加支付点数的内科诊察费，但要怎么公平分配，还在与各医学会讨论中。李伯璋说，“
每一个科别再来共同协商，哪些要删、哪些可以小幅增加，希望达到整个支付点数的生态
均衡。”健保署预计10月召开讨论，希望明年度（2021）开始落实。
健保的生态发展，不仅影响全民健康，也关乎年轻一代医师的前途与选择。目前是第二年
住院医师的陈亮甫，近年积极投入工会运作，他看到的健保给付分配的失衡，还包括忽视
对最基本“劳力付出者”的肯定，“过去大家总在谈，把总额大饼做大，这样才有给付新
药、新治疗，我就会觉得说，为什么不是回头充实基本劳力付出比较多的工作、提升它的
健保点数？像门诊、住院，照顾病人，住院医师负担很大部分的治疗照顾，健保给付也没
有反映在这一块，但它也是医疗行为很重要的一块，如何能在给付分配上，不要贬抑这些
付出劳力，让医疗传统的基本功，还是要被重视。”
台大公卫系副教授郭年真指出，其他国家如美国、英国、德国、日本，一样医疗保险制度
之下，多数医师也是受雇医疗机构经营者，为什么痛苦指数没有台湾医师严重？撇开台湾
健保本来给付偏低的事实之外，有没有其他因素？
郭年真分析，台湾医师的工会力量较弱是其一；另外台湾的困境是，医疗由非公立医疗机
构提供比例极高，不管财团法人医院或私人医院，最终必须有一部分是利润导向，到底医
院要怎么付医师薪资，在现下健保和医院仍以论量计酬为主之下，没有导入品质有效性、
成本效益、安全性等指标，医师薪资问题仍十分难解。
连贤明指出，台湾的健保支出每年成长平均约4.5%，民众端也不理解，为什么医疗费用每
一年都成长，“台湾经济也没涨那么多，我们已经对医界那么好”，这个是社会大众和医
界认知之间，非常大的落差。“医界长年觉得自己委屈，可是一直缺乏论述去说服民众‘
大家缴比较多的钱、可以享受比较好的医疗服务’，应试着提供具体办法，看透过什么方
式，弥补社会期待跟医界期待的落差？”
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