大家好，我常看空中浩劫，分享一些东西给大家。
一、一件飞安事故的发生不会只有单一原因
这个可以类推到其它类型的事故、事件或意外上，只认定是单一
原因的最大坏处，就是下一次仍可能发生相同的事故。
彻底找出所有的原因，并针对这些原因逐一探究、检讨、改善，
才是使飞航更安全的务实做法。
千万不要再认为，一件事故的发生只有单一原因，但只归究于单
一原因的这种事，却是脑媒以及部份政论节目来宾最喜欢干的事
以前空中浩劫有个影片，机师让自己的小孩进入座舱甚至坐在驾
驶座上甚至让他们用手去握操作杆，因而导致空难。
问题：该事件的唯一原因是机师放小孩进座舱吗？
如果只归究这个原因，然后只说“下次大家不可以放小孩子进去
喔”，那以后还是会继续发生相类似的事故。
二、不可以在有时间压力的情况下就急促公布事件发生的原因
承一，要找出各种可能引致意外的原因，本来就需要时间，因此
短时间内就开记者会公布原因，这是不可取的。最近的例子就是
台电跳电，你可以看到脑媒跟部份政客都想第一时间知道发生的
原因，这时所公布的绝对不会是真正的肇事原因，因为
1.原因不会只有一个、两个
(平常的SOP操作管理、人员教育训练、查核机制是否确实、..)
2.太着重在其中一个原因，就会疏于追究其它同等重要的原因
3.有可能到最后会发现