1.媒体来源:苹果
2.完整新闻标题:
复兴澎湖空难调查　飞安会：机组员未遵守SOP酿祸
3.完整新闻内文:
飞安会调查今上午将公布复兴澎湖空难的原因。李姿慧摄
2016年01月29日10:04
复兴澎湖调查出炉，飞安会新闻稿指出，前年7月23日，复兴航空公司一架机型
ATR72-212A（ATR72），国籍标志及登记号码B-22810，由高雄国际机场起飞执行GE 222定
期班机载客任务，目的地为澎湖马公机场。机上载有正、副驾驶员各1人、客舱组员2人与
乘客54人，共计58人。台北时间1906时，该机撞击马公机场20跑道头东北方约850公尺处
之地障，随后坠毁于该地障东南方约200公尺处之西溪村外围住宅区。事故当时，飞航组
员正实施马公机场20跑道特高频全向导航台（VOR）非精确进场。强烈撞击与随后引发之
火势导致航空器全毁，10名乘客生还，另地面居民有5人轻伤。
新闻稿指出，本次事故系归因于可控飞行撞地（CFIT），亦即航空器于适航情况下，因飞
航组员缺乏近地警觉之操控，非蓄意撞击地障。飞航组员未遵守标准作业程序，于未获得
辨识跑道环境所需之目视参考下持续进场，并将航机下降低于最低下降高度（MDA）。调
查报告指出与此事故的可能肇因有关之因素，以及其他安全因素，包括事故飞航组员、复
兴航务作业与安全管理、天气资讯之提供、军民合用机场之协调，以及交通部民用航空局
（民航局）监理业务等相关因素。
新闻稿指出，该会为负责调查民用航空器、公务航空器及超轻型载具飞航事故之独立机关
，依据飞航事故调查法并参考国际民航公约第13号附约相关内容，于事故发生后依法展开
调查工作。受邀参与本次调查之机关（构）包括：法国航空器失事调查局、加拿大运输安
全委员会、美国国家运输安全委员会、ATR飞机公司、加拿大普惠公司、美国汉威公司、
交通部民用航空局、国防部及复兴航空股份有限公司。本调查报告于105年1月26日本会第
41次委员会议审核通过后发布。
本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得之调查发现共计46项，改善建议共计29项，
如下所述。
本次事故“与可能肇因有关之调查发现”
飞航操作
1.事故航机于马公机场进场时，飞航组员未遵照已颁布之20跑道非精确仪器进场程序，亦
即有关最低下降高度（MDA）之要求。正驾驶员（操控驾驶员）于仪器天气情况（IMC）下
，未获得所需之目视参考，操控该机下降低于330呎之最低下降高度。
2.事故航机通过误失进场点（MAPt）前后，高度维持约168至192呎之间。两位驾驶员花费
约13秒时间试图目视寻找跑道环境，而未依已颁布之程序于通过误失进场点或在此之前，
执行误失进场程序。
3.事故航机下降低于最低下降高度（MDA）后，因驾驶员操作及天气状况之因素，向左偏
离进场航道并增加下降率。飞航组员于进场最后阶段对该机之位置丧失状况警觉，未及时
察觉并改正该机危险之飞行路径，以避免撞击地障。
4.事故航机最后进场阶段，雷雨情形加剧，最大雨量达每分钟1.8毫米，跑道视程（RVR）
随之下降至500公尺。此一能见度之降低，对于飞航组员于进场阶段为了辨识跑道环境而
获得所需目视参考之可能性，具有显著影响。
5.飞航组员之协调、沟通以及对威胁与失误之管理皆有不当，危及该航班之飞航安全。副
驾驶员对于正驾驶员将航机下降至低于最低下降高度（MDA）之操作，未表示异议或提出
质疑，反而配合正驾驶员进行低于最低下降高度之进场。此外，副驾驶员未察觉该机偏离
已颁布之仪器进场航道，或意识到偏离程序的操作可能增加可控飞行撞地（CFIT）事故之
风险。
6.飞航组员于该机高度72呎、飞越误失进场点0.5浬时，始决定重飞，致无法避免飞机撞
击地障。
7.重飞决定下达后2秒，该机于飞航组员操控下撞击马公机场20跑道头东北方850公尺处之
树丛，航机受损后撞毁于附近民宅区。强烈撞击力道及随后引发之火势，导致组员与大多
数乘客罹难。
8.飞航纪录器资料显示，事故航班中，飞航组员之操作屡屡违反标准作业程序（SOPs）。
飞航组员屡屡不遵守标准作业程序之行为形成一种操作文化，对高风险之操作司空见惯，
并习以为常。
9.飞航组员未遵守标准作业程序（SOPs）之作法，致该机丧失与障碍物应有之隔离，亦使
进场程序所设想之安全考量及风险管控失去效用，提高可控飞行撞地（CFIT）之风险。
天气
10.事故当时马公机场受麦德姆台风外围雨带影响，天气状况为大雷雨，能见度及风向风
速有显著之变化。
“与风险有关之调查发现”
飞航操作
1.正驾驶员未依标准作业程序（SOPs）执行下降与进场提示，副驾驶员亦未对省略提示作
出质疑，致飞航组员错失对进场落地相关之操作风险进行评估与管控之机会。
2.正驾驶员可能对自身飞行技术过度自信，导致其决定持续进场至低于最低下降高度（
MDA），而未考量此一决定涉及安全风险。
3.疲劳分析结果显示，事故当时，正驾驶员可能受事故前单日须飞航多航段，及每月高飞
行时间、高值勤时间所累积之疲劳影响，导致工作表现下降。
4.事故发生后，根据调查团队于复兴驾驶舱线上观察，以及与航务处人员之访谈内容，显
示复兴ATR机队常容忍飞航组员不遵守标准作业程序。
5.事故发生后，调查团队于复兴模拟机训练中发现，飞航组员有未遵守标准作业程序（
SOPs）之情形，但教师驾驶员并未指正。复兴对于飞航组员不遵守标准作业程序之行为，
呈现容忍及习以为常的现象，显示该公司的考验及训练系统本身欠缺效能，而航务管理部
门也未能对之作出适切的监督。
6.根据飞安会过去对复兴ATR飞航事故调查报告、驾驶舱线上观察、模拟机训练观察、内/
外部查核报告，以及包括航务主管在内之航务人员访谈皆显示，复兴ATR机队飞航组员未
遵守标准作业程序（SOPs）之情形非仅见于事故航班，而是一再发生。不遵守标准作业程
序之行为系属持续存在之系统性问题，并已形成复兴ATR机队不良之安全文化。
航空公司安全管理
7.复兴之风险管理程序及评估不当、安全会议成效不彰、安全风险指标不精准也不正确、
管理高层安全承诺令人质疑、安全宣导不充分、飞航操作品质保证（FOQA）系统未臻健全
、航务与安管部门之资源与能力不足等因素，致使复兴之安全管理系统未能发挥应有之功
能。
8.复兴未能针对航务运作之重大改变，有效评估与降低相关之安全风险，例如ATR机队扩
张、飞航组员人力短缺、飞行时数及起降次数增加造成飞航组员因疲劳而生之潜在风险。
9.过去飞安会于复兴ATR飞航事故之调查报告中，已指出ATR机队飞航组员未遵守标准作业
程序（SOPs）之调查发现。然而，复兴并未落实相关之飞安改善建议。
10.复兴之自我督察机制多以抽样检查方式执行，而非系统性之督察或系统性之自我评估
，故自我督察未能确实指出并处理以下安全缺失，包括飞航组员不遵守标准作业程序之行
为、驾驶员考验及训练缺乏标准化作业，以及ATR机队之高飞行次数。在之前发生之事故
及查核作业中业已指出该等缺失，且航务管理高层亦认为该等缺失确实为须处理之问题。
11.复兴年度督察计画未针对前次督察发现之安全问题、监理机关查核发现，或事故调查
之飞安改善建议，评估其实施计画或改善措施是否有效执行。复兴之自我督察计画不符合
民航通告AC-120-002A之指引。
12.复兴尚未订定安全管理系统（SMS）建置计画，使其未能有组织、有系统、完整及有效
地发展其安全管理系统，不利于复兴建立健全且具应变能力之安全管理能量与功能。
13.民航局安全管理系统评估小组已指出复兴在安全管理系统上之诸多缺失，但复兴未能
呼应民航局之要求予以改善，以致错失在各项运作上提升飞安保证水准之机会。
14.复兴未建置以数据为评估基础之疲劳风险管理系统（FRMS），或其他替代措施，管理
机队扩充及其他运作因素所导致飞航组员疲劳而衍生之操作安全风险。
15.GE222事故前，航务部门未设置ATR标准驾驶员，以督导标准作业程序（SOPs）之落实
、处理飞航操作品质保证（FOQA）系统所发现之标准作业程序遵守相关事件，以及执行标
准作业程序检查（SOA）。
16.复兴安管室受限于资源与能力，未能有效达成其被赋予之安全管理职责。
17.复兴安管室未指派人员参加飞行安全落实小组（FSAG），使得该公司错失能够更有效
地识别、分析及降低飞航作业安全风险之机会。
18.复兴之安全管理系统过度仰赖内部非主动且非定期之报告体系，以致未能对安全风险
产生充分之警觉性。复兴也未善加运用外部安全资讯资源，因而限缩了安全管理系统识别
及评估安全风险之能量。
19.复兴之飞航操作品质保证（FOQA）系统参数设定与分析能力，仍不足以快速地识别出
于进场过程中，或可能于其他飞航阶段，发生不遵守标准作业程序（SOPs）之安全事件。
飞航操作品质保证系统对于该等事件之分析能力与有效性不足，导致若干飞航操作过程中
之安全问题无法被辨识或被改正。复兴亦未进一步调查经由飞航操作品质保证系统趋势分
析所识别出之飞航组员绩效表现与安全水准下降之问题。显然飞航操作品质保证系统未被
有效地应用在具有主动性之作业安全风险评估。
民航局监理作业
20.民航局对复兴之监理未能辨识及/或督导改正若干重要之航务安全缺失，诸如飞航组员
未遵守操作程序、未达标准化之训练作业，以及不符要求之安全管理作业。
21.民航局未强制要求复兴订定及维护安全管理系统（SMS）建置计画，使得监理机关错失
评估与确保该公司有能力建置健全安全管理系统之机会。
22.过去飞安会调查报告已指出复兴飞航组员未遵守标准作业程序（SOPs），以及驾驶员
训练与考验之缺失，然而民航局未监控复兴是否落实飞安会所提出的飞安改善建议，导致
未能确保复兴已采行适当措施，以降低风险。
23.民航局提供检查员之指引，不足以帮助渠等有效及持续评估业者管理系统之关键项目
，包括组织架构及人力资源、主要管理人员之适职性、组织变动，以及风险管理程序。
24.民航局未制定系统化之作业程序，以认定航空公司之风险值。
飞航服务与空军
25.马公机场之机场例行天气报告及机场特别天气报告中，跑道视程（RVR）之测报，不符
合“空军气象观测手册”之要求。
26.天气报告与自动气象观测系统（AWOS）两者关于跑道视程（RVR）值并不一致，导致管
制员对于自动气象观测系统之跑道视程资料之可靠性感到疑惑。
27.最后进场期间，管制员未将20跑道之跑道视程（RVR）由1,600公尺降至800公尺，再降
低约为500公尺之资讯提供予事故飞航组员。该等资讯可能会影响组员是否继续进场之决
定。
飞安改善建议
致复兴航空公司：
1.执行有效安全措施，以改正过去飞安会飞航事故调查报告、复兴内部查核、民航局外部
查核，及本事故调查报告所发现之诸多安全缺失，以降低公司面临之安全风险。
2.澈底检讨公司安全管理系统及飞航组员训练计画，包括组员资源管理（CRM）、威胁与
疏失管理（TEM）、内部查核人员专业训练、及安全管理系统（SMS）相关训练等，并采取
系统化之措施以确保：
‧飞航组员考验与训练标准化；
‧所有飞航组员遵守标准作业程序（SOPs）；
‧查核人员接受适当之专业查核训练；
‧所有员工及高阶管理主管接受完整之安全风险评估与管理之安全管理系统相关训练；
‧依据公正文化（Just Culture）之精神，订定符合比例且一致性之规定，以防止飞航组
员违反设计完善之标准作业程序，及/或从事不安全之行为。
3.慎密地检讨公司之安全管理系统（SMS），以改正下述项目中之重大缺失：
‧安全管理系统建置计画之订定；
‧组织架构、能力与资源；
‧风险管理流程与运作成效；
‧飞航操作品质保证（FOQA）系统之限制及其运作，包括分析资料能力之不足；
‧安全管理相关会议；
‧自我督察系统；
‧安全绩效与风险指标之监控；
‧安全推广；
‧管理高层对安全之承诺。
4.改善存在于航务与安管室之人力资源问题，包括：
‧飞航组员人力短缺；
‧飞航标准与训练部门之技术支援人力不足，包括缺乏标准驾驶员及组员协助航务作业风
险评估；
‧安全管理人员须具备飞航操作、安全与飞航资料分析、安全风险评估与管理、人为因素
，及安全调查等专业。
5.检讨并改善公司内部遵守规范之督导与查核系统，并建置一套有效之公司规范遵守及品
质保证系统，以确保相关督导作业能够提供应有之安全保证水准，与承担应有之安全责任
。
6.建立并执行有效之安全管理程序，例如以数据为基础之疲劳风险管理系统（FRMS），以
管理与飞航组员疲劳相关之飞安风险。
7.提供飞航组员适当之疲劳管理教育与训练，包括执行任务时，管理疲劳与表现之有效策
略。
8.在公司安全管理系统（SMS）中建置有效之变动管理系统，以确保重大之作业变动发生
时，如新飞机引进、营运量显著提升，或增加营运点等，相关安全风险评估与控管被确实
执行，并详实记录。
9.建置更精进之飞航操作品质保证（FOQA）计画，提供工作小组成员适当之训练及技术支
援，以确保其能开拓系统之分析能力，俾使工作小组成员能更有效地辨识及管理航务运作
中之操作安全风险。
10.执行有效监控飞航组员是否遵守标准作业程序（SOPs），建置如线上安全查核（LOSA
）计画，以协助辨识航务运作之威胁及减低相关之风险。此监控系统之功能应采取以数据
为基础之方式，评估组织对于相关系统风险之应变能力，并能发现习惯性不遵守标准作业
程序（SOPs）之问题。
致交通部民用航空局：
1.加强针对复兴航空飞航组员纪律及遵守标准作业程序（SOPs）之监理。
2.建置一套更健全之监理流程或机制，以识别航空业者航务作业之安全相关系统缺失，并
确保航空业者能满足并维持应有之安全标准。
3.提供检查员评估航空业者安全管理系统（SMS）有效性所需之详尽指引，包括：
‧风险评估与管理；
‧变动管理；
‧飞航操作品质保证（FOQA）系统及相关资料分析；
‧安全绩效监控。
4.提供检查员完整之训练及发展，以确保所有检查员有效执行风险监理业务及航务查核作
业。
5.加强检查员之督导与绩效评估，以确保所有检查员有效执行监理业务，及有能力辨识关
键性之安全议题，并向其主管提出该等问题，进行沟通。
6.强化对于航空业者之监理，促使其将传统安全管理提升至安全管理系统。
7.建立系统化之流程，以认定航空业者之安全风险水准。
8.检讨现行之监理计画，以建置一套较为聚焦、以风险为基础之模式，评估航空业者之安
全机制。
9.确保航空业者对于飞航事故调查机关对所提之所有飞安改善建议均已执行。
10.建立并提供航空业者详细指引，俾利其执行有效之疲劳风险管理流程与训练。
11.依各跑道之助导航设施，检讨现有跑道进场灯光系统设计，确保驾驶员有适当之引导
，得以目视辨识跑道环境，特别是在能见度不佳及夜间环境下。
12.检讨误失进场点位置之设计程序，于不损及最低障碍物间隔高度原则下，提高驾驶员
目视辨识跑道环境之可能机率。
13.要求塔台管制员依据飞航管理程序（ATMP）之规定，于航机最后进场时提供飞航组员
更新之资料。
14.与空军司令部进行协调，以检讨及改善马公机场民航航管与军方人员双方之天气资讯
交换及使用跑道协调事宜。
致ATR飞机制造公司：
1.评估改装之可行性，使ATR72-500型飞机能够安装新型之增强型近地警告系统（EGPWS）
。
2.重新检视飞航资料纪录器（FDR）解读文件中之错误资讯，并及时提供修订手册予航空
业者及事故调查机关。
致国防部空军司令部：
1.协调民航局以确保自动气象观测系统（AWOS）中，跑道视程（RVR）感应器及其数据之
可靠性和有效性。
2.依据空军气象观测手册之规定，进行跑道视程（RVR）之报告作业。
3.与民航局进行协调，以检讨及改善马公机场民航航管与军方人员双方之天气资讯交换及
使用跑道协调事宜。
4.完整新闻连结 (或短网址):
http://goo.gl/1iLpyW
5.备注:
可控飞行撞地CFIT
之前谁跟我说是天气导致把航机高度压低的?
结案报告网址如下
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-16-01-002.pdf

英雄变狗熊了，复兴等著赔到死了

惨 英雄变狗熊

复航和威航我都不搭

记者忙着杜撰新闻 没空

姐姐已经没裤子穿了

难过

END

愿家属平静

所以说两起空难都是复兴航空人为疏失

爽!台媒就是爱造神

不是英雄吗？

复兴还有人敢坐吗？？

这个不是坠河那架啦

人员训练不足

太多事故 搞混也是难免

这是澎湖那架 看来复兴要黑到发亮了

都说是澎湖 还能搞混也很厉害

空难有九成都是机师耍白痴造成的好吗 航空公司出来赔阿

复航真可怕

就是有人搞不懂，一定都是机组人员的错啦！要找没遵守SOP的动作太简单了我们产线出问题找不出来，对客户也都是说作业员是新手不熟练啊XD

请柯p来好好教如何操作sop

我比较好奇那个生还的公务员想用这件事调回本岛有没有成

其实花了很大的篇幅在检讨复兴，但很多人只会看红字那段

复兴真的该关了

明明公司的问题最大

是否该调查是不是因过劳导致

明明就是公司的问题最大 推给机师就对了 反正都不在了

都是they的错 所以公司要赔吗

明明就是公司的问题阿

简单的说就是飞机交给机长自己处理想办法 根本30年前作法

公司知道也一直没改善才是问题

唉 媒体造神 现在变狗熊

非仅见于事故航班，而是一再发生。这次澎湖那台 不是基隆河那台啊 各位

建议把上色拿掉，因为整个看起来是系统性结构问题，只是其结果显现在最末端的航空人员表现上且此报告也表明民航局的安全标准与系统作业模式某部分也相对落后简单讲民航局的安全风险控管不够进步，各航空公司在没有严格督导之下，如果像复兴这样缺失一堆，仍照常营运且没有自我查核与改进的话，搭国内品牌的航空公司只能自求多福而复兴航空在这篇看起来更是无言，缺失太多了几乎可以说是复航致使这些人做出不合sop行为的，因为从疲劳管理、风险管理、飞航品质系统、绩效管理及相关的训练、查核、改进等等都有系统性的缺失，让各方面小的隐藏性风险不断累积，终至酿灾，俗语说夜路走多了会碰到鬼，这样的公司难道还不需要重整吗？

报告要公司看过同意才会发布，很难想像复兴同意此报告

本来现在飞机会摔都是人为操作失误

复兴这真的太离谱了