癌症“复健”算门诊？ 依条款而定
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一般来说，分项给付的癌症保险通常会包含“癌症门诊医疗保险金”，但癌症复健算不算
门诊？可能会引发争议。2013年台北一名罹患口腔癌的谢姓男子，于手术后接受8次门诊
，和31次复健治疗，事后谢男向保险公司申请“门诊医疗保险金”理赔，但保险公司认为
复健非门诊，只愿给付8次门诊的部分，谢男不满提告，一审败诉，在上诉逆转胜，近日
台北地院判保险公司败诉。
谢男于庭审时表示，1995年投保的防癌险明订“被保险人罹患癌症在医院接受以癌症为直
接原因或癌症引起的并发症而为必要的门诊治疗”给付门诊医疗保险金，保险公司虽主张
复健非门诊，但条款中并未明确定义何谓“门诊”，因此保险公司应理赔31次共9万3千元
的复健诊费用。
但保险公司辩称，谢男的复健诊并未开立门诊单，且实务上来说，复健疗程为医师看完门
诊后排定，属于门诊下的治疗项目，为“同一疗程”，因此仅以给付门诊为限。
所谓“同一疗程”，依《全民健康保险医疗办法》，一般是指“自首次治疗日起三十日内
，六次以内治疗为疗程者”如西医复健治疗、术后拆线、补牙、中医针灸等。
法官审理后认为，“同一疗程”的规定，是健保在核算费用时，对医疗机构做的规范，保
险公司不可类推适用。谢男的复健疗程经医师认为有必要而排定，而其投保的防癌险并未
明确定义“门诊”，因此，依《保险法》做有利于被保险人解释，谢男的复健即是门诊，
判保险公司败诉，须理赔9万3千元保险金。
为避免争议，有保险公司明订“癌症门诊医疗保险金”给付须为“同一疗程”。目前市售
癌症险的“癌症门诊医疗保险金”大致分为3大类。第一类，为给付标准最宽松的“被保
险人罹患癌症在医院接受以癌症为直接原因或癌症引起的并发症而为必要的门诊治疗”；
第二类则是在上述条件中加入须为“同一疗程”条件。第三类为限制仅能住院、出院前后
一定时间（2周）的门诊。民众投保前还须看清楚保障内容，才不会引发争端。