因为若是检讨问题的根源...最终会回到陈院长文章中所说的那些拿钱不办事的卫生署身
上。
也许就会像葡萄一样...真抓出来就是一大串官员要下台负责！
像文中所提到:[器捐中心是财团法人机构，卫生署为最大官股。
历任董事长都是卫生署副署长兼任。事情谁的火力最猛，责任撇越干净，就是谁身上有屎
。]
这就跟台电官员退休后继续到子公司担任肥猫拿钱是一样的，只是你天天会用电，但不会
天天上医院....所以一般民众无感！
所以医疗上层这一块区域简直就是黑洞(代表你完全看不见里面的东西)。
黑洞之所以黑...表里面不知藏污纳垢多少东西～
现在叫柯文哲出来负责不追根究柢...明显就是围魏救赵！
九年换十个人来拿钱...多少钱被拿走了？是谁？名字？住哪？现在在哪？这种东西不会
查不到的！
还有，ＩＣ卡这种东西...就跟ＥＴＣ一样嘛....
p.s原来....几乎所有医疗人员都缺工会！不缺公会！先修劳基法吧～把医警消三类人员
先纳入劳工范围再谈吧～(除非革命不然根本做不到)
希望柯医师能更有种一点，直接在媒体前把调查报告整个曝光在阳光下....
========================================================================
爱滋移植真相
http://ppt.cc/UbYU
2011年9月5日 8:04
在美国每天都有移植爱滋器官手术
最近台大爱滋事件满城风雨，各方意见隔空交火好不复杂。
一开始不了解移植过程其实还一度以为台大搞了大纰漏，
深入才知道事情根本不是卫生署和记者所讲。
今天又看到杨志良讲一堆屁话污蔑移植团队的尽心尽力。实在忍无可忍哪。
在这抒发个人看法，希望我所有朋友不管医疗界或非医疗界的人能看到，
这些官员的嘴脸是多么丑恶 !
整个移植过程请参考财团法人器官移植网页:
http://www.torsc.org.tw/organ/organ_01.jsp
有适合及意愿的病人，只要确定脑死就可以把资料通报全国移植资料电脑登录系统(TORSC)
进行配对。
之后会找出最适合的人选以及医院进行手术。
新竹南门医院(E)有个病人(P)脑死成为donar，根据配对以后，
台大的器官捐赠小组(B)到南门医院去摘取器官，(B)把检体送到台大的检验部门(A)检验。
(A)验出了爱滋。根据台大说法，(A)用电话和协调师(b)联系时出错了，
(b)这边报出去给TORSC的资料就是错的。之后，
负责把器官放到受赠者身上的(台大C1成大C2)医师，就把爱滋器官放到病人体内了。
这里有几个重点:
1. 根据病患隐私权保护的原则，各医院病人资料并无法，且不能共享。台大医院无法调取
南门医院的任何资料。(当然，南门医院可能压根不知道病人是HIV+。真不知道那天有多少
人帮他CPCR)。
林口长庚移植中心副主任 江仰仁 这篇投书可以证明
http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6560727.shtml
因此，现行的变通方式变成协调师(b)前往donar的医院察看确认资料及病况，
向TORSC登录病人资料以及"检验资料"。这个登录过程没有其他人可以double check，
这就是爱滋事件的最重要疏失点。
2. 台大医院的医检师验出HIV，为何无法直接通报主治医师?
请想想，这个检体是外院来的，病人根本不在台大，请问要通报哪位主治医师?
所有的跨院移植，主刀医师都有确认病人的检验资料，但是都是TORSC登陆的资料。
(书面资料当然来不及，只能看网络)。这次台大和成大医师也有确定过病人资料
(内幕爆料 and 新闻报导)，只是看到的是错误的讯息。
http://tw.nextmedia.com/rnews/article/SecID/105/art_id/67721/IssueID/20110830
很清楚的，是系统设计的大漏洞造成这次的遗憾。登录错误的人固然有错，
但系统无法做debug是更严重的灾难。 如果如报纸所载，柯文哲是器捐SOP的设计者，
他的下台的确合情合理。然而柯P早就提出改善建议，
且江仰仁主任也在两年前就提出由官方授权的院际病人资料交换分享模式，
但主管机关在哪里？什么事情也没做。试想，器官捐赠难道不应该是国家卫生层级的政策吗
?
想看继续看。器捐中心是财团法人机构，卫生署释最大官股。
历任董事长都是卫生署副署长兼任。了解了吧，这次事情谁的火力最猛，
责任撇的越干净，就是谁身上有屎。
再次为移植团队的医师及成员祝福，及献上敬意。有了你们台湾才有希望，病人也会有未来
医疗人员的安全性必须优先于病患...哪怕要花再多的经费和时间用于保护医疗人员身上都
是值得的.
当然，成本必须要转嫁在病患身上，应该推行同意书要求家属签名负责，不同意的就请不要
看诊.
社会走到这一步人心已经病ㄋ.但是却是互惠ㄉ开始
等台北市医事惩戒委员会开会确定如何判这个案子!
再来想想如何声援拯救柯文哲医师! 这分明是系统性的错误,为何要找代罪羔羊?
如果说,5名接受移植的病人,最后都没有验出HIV+,还要赔偿吗?还要惩处吗?
人非圣贤,孰能无过!系统性的错误,改了就好,若每次都用秋后算帐,每次都用惩处的,
未来谁敢说出真话,就没有真象水落石出的一天了! 大家一起加油!
请大家想想,请当官的想一想,如果都未确认这5个病人是否真的感染了HIV,就要惩处吗?
况且HIV+,并不等于AIDS,也许他们可以活得比一般其他受赠者还久呢!
这么大的案子,应该请国外的资深医疗与法律人员来评评理! 才有公信力!
柯文哲表示，卫生署一直不敢回应他一个问题，就是由卫生署副署长兼任的器官捐赠移植中
心董事长一职，
九年就换了十个人，他们根本对这个单位的问题，没有提出任何解决的方法，
“只是来领薪水，来乱的”。他说，系统的问题若不能解决，就算找出一个替死鬼，
以后问题还是会继续发生。
爱滋病医疗新闻，一件是林口长庚的怀孕麻醉科医师未知而被爱滋病患喷溅的血液污染。
另一件是台大医院未知而移植爱滋病患的器官给其他病人，并对开刀的医护人员造成风险，
造成极大的医疗疏失。
目前焦点集中于台大在电话确认爱滋快筛中的失误，将reactive听错成non-reactive。
当然我们可以将标准流程改成阴性／阳性，或是positive/negative，
也可要求一定要有电脑或纸本资料的再确定。但快筛至少也需一两个小时，
且有伪阴性问题，而此事件的背后，其实是爱滋病病患隐私权与公众利益的两难。
以台大事件为例，病人长期在新竹马偕医院追踪治疗，也被当地卫生局爱滋防治列管，
但病患因为失足坠楼，被送到从未就医过的南门医院急救。南门医院完全不知此病患为爱滋
病患。
(南门医疗人员一定很干))
外伤病患常有大量出血喷溅的情形，当时急救的医护人员，即已暴露在爱滋病感染的风险之
中。
另外，为保障病人隐私，病人的父母并不知儿子是爱滋病患，后来更阴错阳差，南门医院又
连络台大，
做出器官捐赠的决定。如果急救时，南门医院即知道此病患为爱滋病患，
不但可保护自己的医护人员，更可避免后面器官移植的重大失误。
一线医护人员有权知道病患是否为爱滋病患。
有人批评，南门医院及台大医院没有去询问新竹卫生局，该病患是否为爱滋病患。
但是急救和器官移植都是分秒必争，对每个急救病患都去询问当地卫生机关，根本不切实际
。
近将施行的智慧健保卡，可储存病患的重要病历资料。若该病患的健保智慧卡载明有爱滋病
，
不就可避免这一连串错误吗？
有人怀疑，一旦实施此制度，病患的隐私将无由保障。因此，一定要有周全的配套措施，
如美国的ＨＩＰＰＡ即对病患隐私作了极万全保障。我们要规定，
要阅读此健保智慧卡的人一定只能是为照顾此病患的医护人员，因此要同时使用医护人员卡
，
才能读出病患的重大病历，而且每次登录必留下纪录。若发生病历外泄，也可知源头在哪。
另外，病患有权要求医疗院所出具清单，说明哪位医护人员曾阅读了他的电子病历。
爱滋病患隐私权与公众利益，的确是个两难，但若我们将一切的配套措施、
标准流程及法律规章做好，即可避免类似憾事发生，增进病患以及医护人员的共同福祉..
真要想东想西想不完的 只好随人顾性命吧 还货比三家咧.
重点是花几百亿IC卡为什么无法登录重大伤病.传染病.资料.别说没有弊端..
===============================================================
我讲真相..声援柯文哲.及所有移植医师...(台大涂改检验报告)
http://ppt.cc/N3xu
2011年9月30日 19:54
在美国每天都有移植爱滋器官手术
最近台大爱滋事件满城风雨，各方意见隔空交火好不复杂。
一开始不了解移植过程其实还一度以为台大搞了大纰漏，
深入才知道事情根本不是卫生署和记者所讲。
今天又看到杨志良讲一堆污蔑移植团队尽心尽力.实在忍无可忍哪。
ps...受移植病人.都在一周后出院.只有1人在加护病房...
重点是当初
花几百亿IC卡为什么无法登录重大伤病.传染病.资料.别说没有弊端??
当然对老板来说，人才有人才的用法，奴才有奴才的用法。
要有耐心，对人、对事，都是.
我常说.绝大多数医疗过失，没有医疗纠纷；
绝大多数医疗纠纷，没有医疗过失。
意思就是，医师和病人的沟通很重要，
很多怨怼其实是不会发生的。
建议有心行医的年轻人先确定自己的人生观，
不要做不切实际的期望。做多少得多少...................
((真相.0905号已经po在网志ㄋ.))
希望所有朋友不管医疗界或非医疗界的人能看到，这些官员的嘴脸是多么丑恶 !
等待器官移植来日无多的病人众多，能幸运获得器官捐赠的机率可遇而不可求.
呈现严重供不应求的现象..
在美国已经可以使用爱滋病人的器官施行移植，因为需要移植心脏、肺脏或肝脏的病人，
通常剩余寿命短于6个月，
最多不超过1年，接受爱滋病人器官移植的成功率和无爱滋病的器官没有差异，
一旦手术成功，即使感染爱滋病，从发病到死亡，通常在10至20年间..........
台大医院误植爱滋器官案，
卫生署在完成调查报告中认定台大创伤医学部主任柯文哲有疏失，
应移付台北市卫生局惩戒；不过，柯文哲昨指卫生署“未审先判”，
从未给当事人答辩机会，他要求卫署应公布调查报告内容，
以及撰写调查报告者的签名，否则他将在立法院开公听会，
“到时候有可能是（卫生署长）邱文达下台。”
连日来，有关台大误植爱滋器官事件的后续惩处依然余波荡漾，
除了部分医界人士声援柯文哲外，连参与卫署调查小组的台湾医疗改革基金会，
也拒绝替卫署背书，让卫生署备受压力，打算在近日公布完整报告。
医事处长石祟良也透露，关键在于身兼台大器官移植劝募小组召集人的柯文哲，
一周才签一次器官移植结案报告。
柯文哲反驳，所谓“结案报告”是卫署器官移植登录中心要求各器官劝募医院需在一周内完
成，
才能请款。
他说，当时制度是他设计的，缺乏医师需复核检验报告的机制，
“
我承认有错”；但是，这次问题是出在医检师和移植协调师在沟通上认知错误，
“如检验报告明明写爱滋阳性反应，本来就不会进入器官分配系统，
由我看或协调师看，会有差别吗？
柯文哲质疑卫生署，上周四开记者会等于先公布他的罪状，
但他却从未接获卫署通知亲自到调查小组解释，“显然是未审先判”。
他说：“明眼人都知道，当卫生署和台大医院互推责任之际，
这时若有人举手说‘我错了’，就变成众矢之的.
柯文哲不满地说，从事件发生以来，卫生署亡羊补牢，
要求器官劝募医院应把捐赠者资料告知移植医院，但内容和格式都不知，
“有包括性伴侣的人数吗？”
如果台大医院有错，那请卫生署公布正确器官移植标准作业的流程..........
整个移植过程请参考财团法人器官移植网页:
http://www.torsc.org.tw/organ/organ_01.jsp
有适合及意愿的病人，只要确定脑死就可以把资料通报全国移植资料电脑登录系统(TORSC)
进行配对。
之后会找出最适合的人选以及医院进行手术。
新竹南门医院(E)有个病人(P)脑死成为donar，根据配对以后，
台大的器官捐赠小组(B)到南门医院去摘取器官，(B)把检体送到台大的检验部门(A)检验。
(A)验出了爱滋。根据台大说法，(A)用电话和协调师(b)联系时出错了，(b)这边报出去给
TORSC的资料就是错的。
之后，负责把器官放到受赠者身上的(台大C1成大C2)医师，就把爱滋器官放到病人体内了。
这里有几个重点:
1. 根据病患隐私权保护的原则，各医院病人资料并无法.且不能共享.
台大医院无法调取南门医院的任何资料。
(当然，南门医院可能压根不知道病人是HIV+。真不知道那天有多少人帮他CPCR)。
因此，现行的变通方式变成协调师(b)前往donar的医院察看确认资料及病况，
向TORSC登录病人资料以及"检验资料"。
这个登录过程没有其他人可以double check，这就是爱滋事件的最重要疏失点。
2. 台大医院的医检师验出HIV，为何无法直接通报主治医师?
请想想，这个检体是外院来的，病人根本不在台大，
请问要通报哪位主治医师?
所有的跨院移植，主刀医师都有确认病人的检验资料，
但是都是TORSC登陆的资料。 (书面资料当然来不及，只能看网络)。
这次台大和成大医师也有确定过病人资料 (内幕爆料 and 新闻报导)，
只是看到的是错误的讯息。
很清楚的，是系统设计的大漏洞造成这次的遗憾。
登录错误的人固然有错，
但系统无法做debug是更严重的灾难。 如果如报纸所载，
柯文哲是器捐SOP的设计者，他的下台的确合情合理。
然而柯P早就提出改善建议，
且江仰仁主任也在两年前就提出由官方授权的院际病人资料交换分享模式，
但主管机关在哪里？什么事情也没做。试想，器官捐赠难道不应该是国家卫生层级的政策吗
?
想看继续看。器捐中心是财团法人机构，卫生署为最大官股。
历任董事长都是卫生署副署长兼任。事情谁的火力最猛，责任撇越干净，就是谁身上有屎。
爱滋病医疗新闻，一件是林口长庚的怀孕麻醉科医师未知而被爱滋病患喷溅的血液污染。
另一件是台大医院未知而移植爱滋病患的器官给其他病人，
并对开刀的医护人员造成风险，造成极大的医疗疏失。
目前焦点集中于台大在电话确认爱滋快筛中的失误，将reactive听错成non-reactive。
当然我们可以将标准流程改成阴性／阳性，或是positive/negative，
也可要求一定要有电脑或纸本资料的再确定。但快筛至少也需一两个小时，
且有伪阴性问题，而此事件的背后，其实是爱滋病病患隐私权与公众利益的两难。
以台大事件为例，病人长期在新竹马偕医院追踪治疗，
也被当地卫生局爱滋防治列管，但病患因为失足坠楼，
被送到从未就医过的南门医院急救。
南门医院完全不知此病患为爱滋病患。(南门医疗人员一定很干))
外伤病患常有大量出血喷溅的情形，当时急救的医护人员，
即已暴露在爱滋病感染的风险之中。
另外，为保障病人隐私，病人的父母并不知儿子是爱滋病患，
后来更阴错阳差，南门医院又连络台大，做出器官捐赠的决定。如果急救时，
南门医院即知道此病患为爱滋病患，不但可保护自己的医护人员，
更可避免后面器官移植的重大失误。一线医护人员有权知道病患是否为爱滋病患。
有人批评，南门医院及台大医院没有去询问新竹卫生局，该病患是否为爱滋病患。
但是急救和器官移植都是分秒必争，对每个急救病患都去询问当地卫生机关，
根本不切实际。
近将施行的智慧健保卡，可储存病患的重要病历资料。
若该病患的健保智慧卡载明有爱滋病，
不就可避免这一连串错误吗？
有人怀疑，一旦实施此制度，病患的隐私将无由保障。因此，
一定要有周全的配套措施，
如美国的ＨＩＰＰＡ即对病患隐私作了极万全保障。我们要规定，
要阅读此健保智慧卡的人一定只能是为照顾此病患的医护人员，
因此要同时使用医护人员卡，才能读出病患的重大病历，
而且每次登录必留下纪录。若发生病历外泄，也可知源头在哪。
另外，病患有权要求医疗院所出具清单，说明哪位医护人员曾阅读了他的电子病历。
爱滋病患隐私权与公众利益，的确是个两难，但若我们将一切的配套措施、
标准流程及法律规章做好，即可避免类似憾事发生，增进病患以及医护人员的共同福祉..
真要想东想西想不完的 只好随人顾性命吧 还货比三家咧.
再次为移植团队的医师及成员祝福，及献上敬意。
有了你们台湾才有希望，
病人也会有未来
医疗人员的安全性必须优先于病患...
哪怕要花再多的经费和时间用于保护医疗人员身上都是值得的.
当然，成本必须要转嫁在病患身上，应该推行同意书要求家属签名负责，
不同意的就请不要看诊.
社会走到这一步人心已经病ㄋ.但是却是互惠ㄉ开始
等台北市医事惩戒委员会开会确定如何判这个案子!
再来想想如何声援拯救柯文哲医师! 这分明是系统性的错误,为何要找代罪羔羊?
如果说,5名接受移植的病人,最后都没有验出HIV+,还要赔偿吗?
还要惩处吗?
人非圣贤,孰能无过!系统性的错误,改了就好,若每次都用秋后算帐,
每次都用惩处的,未来谁敢说出真话,就没有真象水落石出的一天了! 大家一起加油!
请大家想想,请当官的想一想,如果都未确认这5个病人是否真的感染了HIV,
就要惩处吗?况且HIV+,并不等于AIDS,也许他们可以活得比一般其他受赠者还久呢!
刀下留人, 柯文哲医师对于台湾医界与良知的贡献,绝对胜过尚方宝剑,
当他说:[我是深绿的,我说连胜文是被枪打到的,还有谁不相信吗?
是我指挥台大创伤医学部团队进行抢救的! ]
这么大的案子,应该请国外的资深医疗与法律人员来评评理! 才有公信力!
柯文哲表示，卫生署一直不敢回应他一个问题，
就是由卫生署副署长兼任的器官捐赠移植中心董事长一职，
九年就换了十个人，他们根本对这个单位的问题，没有提出任何解决的方法，
“只是来领薪水，来乱的”。他说，系统的问题若不能解决，
就算找出一个替死鬼，以后问题还是会继续发生。..............................
犯错是人的天性，防堵犯错就靠制度，施行了十几年没出事系统这次就出错。
如果要把错误的风险从千分之一提高为十万分之一，则非比照飞安的系统与准则不可。
器官移植本来就是重大医疗，其风险评估、管理与沟通自应比照飞安。
这案子交班的标准作业程序(SOP)如用SBAR模式则不会有这种问题发生，
特别是器官移植这种重大医疗业务。
‘SBAR’是一种用于医疗或企业界交班的沟通方式，源于核子潜艇中彼此的沟通模式，
后来被美国凯萨医疗机构(Kaiser Permanente)改编成适用于健康照护，
以改善沟通的方法。在医院需要很多交班，当然需要交班原则(Hand-over Principle)。
SBAR可运用于包括值班交班、病人转换单位交接、科际交班、院际交班、医护交接班、
医技与医病交班、病人院内运送或转院、异常事件报告、案例纪录、电话咨询…等。
标准的程序，当然首先要确定交班过程参与人员，准备交班相关书面资料，
病患列表、资料及档案，确保交班期间病患之照护不受影响；
避免重要交班讯息遗漏.影响病患医疗照顾，重要的是绝对需要面对面，
避免只靠电话交班，而且要给与对方充分的时间。
SBAR交班沟通模式(SBAR model for handover communication)包括情境状况(Situation)、
背景(Background)、评估(Assessment)、与建议(Recommendation)
缩写。希望借由标准化、清楚、明白、明确陈述、内容完整、说出相关讯息，
省略不必要的细节，适时提供资讯等之沟通模式，减少医疗失误。
至于SBAR之涵意概述如下：S情境状况在于了解”发生了什么事” ，确定病患身份，
病患相关描述，年纪、性别、暴露史、旅游史、职业…；
目前主诊断；相关并发症。B背景是引起此情境状况之背景，
包括目前治疗、转主治医师原因，近期病情变化、近期治疗变更，
近期重要检验、检查、治疗或处置结果，病患/家属相关注意事项，
如隐瞒病情、不急救签瞩(DNR)、抱怨或争议。A评估发生此事件的可能问题，
特别是目前病况。R建议，则是要提出改善或处理此问题建议，
譬如预定排定检查、治疗计划，可能发生变化或情况，重要监测之指标。
SBAR早就用在军事国防、航空、宇航、企业、工业界，近几年来用在医界，
其中还设计可以逐项自我稽核(assessment)、
单位稽核(audit)或机构内评估(evaluation)与接受评鉴(accreditation)之各种评核机制。
实施SBAR文化，阶级要扁平化，才能让所有的员工在所有的阶层中，
都能感到安全参与、透明与时效。整个团队员工都要一起教育训练与演练，
坚持不慌不忙有礼貌的叙述问题直到有回应为止..............................
器官移植医师，开刀开到没时间下来喝水吃饭，为了保持无菌状态..护士喂生理食塩水.身
上的无菌衣.鲜血沾溼了内裤.就知道这是一场多惨烈的手术 当血液透过防护衣，原本的无
菌衣内部的细菌就有机会增殖，无菌就大打折扣.刚发生爱滋事件，这世界上是有防水的手
术衣.不要忘记保护自己.也保护病人.像当年SARS.英勇不待口罩插管是很危险....... 无菌
衣不是完全防水,完全防水的叫作雨衣,假如无菌衣是完全防水,那就跟穿着雨衣开刀一样,会
热到死..边开刀边流汗...汗水低下来沾溼内裤,污染手术视野,所以大部分无菌衣其实是防
拨水,所以时间一久,大量的血水慢慢渗透时,内裤还是会溼的,溼包布,其实都是有菌,因为细
菌会随着毛细现像,慢慢往上爬,所以只要包布溼了就算有菌,然后开刀房内手术衣的无菌范
围其实严格来讲是指胸部左右的区域,腰部以下都是算有菌的,因为手术台都保持在腰部的范
围以上,所以胸部是干净了解乎？ 清晨三点,完成不可能的任务,外科医师已经连续工作大概
19个小时.麻医要去睡了,外科医师要继续在外科加护病房照顾病人...
2011年9月30日 19:54
在美国每天都有移植爱滋器官手术
最近台大爱滋事件满城风雨，各方意见隔空交火好不复杂。
一开始不了解移植过程其实还一度以为台大搞了大纰漏，
深入才知道事情根本不是卫生署和记者所讲。
今天又看到杨志良讲一堆污蔑移植团队尽心尽力.实在忍无可忍哪。
ps...受移植病人.都在一周后出院.只有1人在加护病房...
重点是当初
花几百亿IC卡为什么无法登录重大伤病.传染病.资料.别说没有弊端??
当然对老板来说，人才有人才的用法，奴才有奴才的用法。
要有耐心，对人、对事，都是.
我常说.绝大多数医疗过失，没有医疗纠纷；
绝大多数医疗纠纷，没有医疗过失。
意思就是，医师和病人的沟通很重要，
很多怨怼其实是不会发生的。
建议有心行医的年轻人先确定自己的人生观，
不要做不切实际的期望。做多少得多少...................
((真相.0905号已经po在网志ㄋ.))
希望所有朋友不管医疗界或非医疗界的人能看到，这些官员的嘴脸是多么丑恶 !
等待器官移植来日无多的病人众多，能幸运获得器官捐赠的机率可遇而不可求.
呈现严重供不应求的现象..
在美国已经可以使用爱滋病人的器官施行移植，因为需要移植心脏、肺脏或肝脏的病人，
通常剩余寿命短于6个月，
最多不超过1年，接受爱滋病人器官移植的成功率和无爱滋病的器官没有差异，
一旦手术成功，即使感染爱滋病，从发病到死亡，通常在10至20年间..........
台大医院误植爱滋器官案，
卫生署在完成调查报告中认定台大创伤医学部主任柯文哲有疏失，
应移付台北市卫生局惩戒；不过，柯文哲昨指卫生署“未审先判”，
从未给当事人答辩机会，他要求卫署应公布调查报告内容，
以及撰写调查报告者的签名，否则他将在立法院开公听会，
“到时候有可能是（卫生署长）邱文达下台。”
连日来，有关台大误植爱滋器官事件的后续惩处依然余波荡漾，
除了部分医界人士声援柯文哲外，连参与卫署调查小组的台湾医疗改革基金会，
也拒绝替卫署背书，让卫生署备受压力，打算在近日公布完整报告。
医事处长石祟良也透露，关键在于身兼台大器官移植劝募小组召集人的柯文哲，
一周才签一次器官移植结案报告。
柯文哲反驳，所谓“结案报告”是卫署器官移植登录中心要求各器官劝募医院需在一周内完
成，
才能请款。
他说，当时制度是他设计的，缺乏医师需复核检验报告的机制，
“
我承认有错”；但是，这次问题是出在医检师和移植协调师在沟通上认知错误，
“如检验报告明明写爱滋阳性反应，本来就不会进入器官分配系统，
由我看或协调师看，会有差别吗？
柯文哲质疑卫生署，上周四开记者会等于先公布他的罪状，
但他却从未接获卫署通知亲自到调查小组解释，“显然是未审先判”。
他说：“明眼人都知道，当卫生署和台大医院互推责任之际，
这时若有人举手说‘我错了’，就变成众矢之的.
柯文哲不满地说，从事件发生以来，卫生署亡羊补牢，
要求器官劝募医院应把捐赠者资料告知移植医院，但内容和格式都不知，
“有包括性伴侣的人数吗？”
如果台大医院有错，那请卫生署公布正确器官移植标准作业的流程..........
整个移植过程请参考财团法人器官移植网页:
http://www.torsc.org.tw/organ/organ_01.jsp
有适合及意愿的病人，只要确定脑死就可以把资料通报全国移植资料电脑登录系统(TORSC)
进行配对。
之后会找出最适合的人选以及医院进行手术。
新竹南门医院(E)有个病人(P)脑死成为donar，根据配对以后，
台大的器官捐赠小组(B)到南门医院去摘取器官，(B)把检体送到台大的检验部门(A)检验。
(A)验出了爱滋。根据台大说法，(A)用电话和协调师(b)联系时出错了，(b)这边报出去给
TORSC的资料就是错的。
之后，负责把器官放到受赠者身上的(台大C1成大C2)医师，就把爱滋器官放到病人体内了。
这里有几个重点:
1. 根据病患隐私权保护的原则，各医院病人资料并无法.且不能共享.
台大医院无法调取南门医院的任何资料。
(当然，南门医院可能压根不知道病人是HIV+。真不知道那天有多少人帮他CPCR)。
因此，现行的变通方式变成协调师(b)前往donar的医院察看确认资料及病况，
向TORSC登录病人资料以及"检验资料"。
这个登录过程没有其他人可以double check，这就是爱滋事件的最重要疏失点。
2. 台大医院的医检师验出HIV，为何无法直接通报主治医师?
请想想，这个检体是外院来的，病人根本不在台大，
请问要通报哪位主治医师?
所有的跨院移植，主刀医师都有确认病人的检验资料，
但是都是TORSC登陆的资料。 (书面资料当然来不及，只能看网络)。
这次台大和成大医师也有确定过病人资料 (内幕爆料 and 新闻报导)，
只是看到的是错误的讯息。
很清楚的，是系统设计的大漏洞造成这次的遗憾。
登录错误的人固然有错，
但系统无法做debug是更严重的灾难。 如果如报纸所载，
柯文哲是器捐SOP的设计者，他的下台的确合情合理。
然而柯P早就提出改善建议，
且江仰仁主任也在两年前就提出由官方授权的院际病人资料交换分享模式，
但主管机关在哪里？什么事情也没做。试想，器官捐赠难道不应该是国家卫生层级的政策吗
?
想看继续看。器捐中心是财团法人机构，卫生署为最大官股。
历任董事长都是卫生署副署长兼任。事情谁的火力最猛，责任撇越干净，就是谁身上有屎。
爱滋病医疗新闻，一件是林口长庚的怀孕麻醉科医师未知而被爱滋病患喷溅的血液污染。
另一件是台大医院未知而移植爱滋病患的器官给其他病人，
并对开刀的医护人员造成风险，造成极大的医疗疏失。
目前焦点集中于台大在电话确认爱滋快筛中的失误，将reactive听错成non-reactive。
当然我们可以将标准流程改成阴性／阳性，或是positive/negative，
也可要求一定要有电脑或纸本资料的再确定。但快筛至少也需一两个小时，
且有伪阴性问题，而此事件的背后，其实是爱滋病病患隐私权与公众利益的两难。
以台大事件为例，病人长期在新竹马偕医院追踪治疗，
也被当地卫生局爱滋防治列管，但病患因为失足坠楼，
被送到从未就医过的南门医院急救。
南门医院完全不知此病患为爱滋病患。(南门医疗人员一定很干))
外伤病患常有大量出血喷溅的情形，当时急救的医护人员，
即已暴露在爱滋病感染的风险之中。
另外，为保障病人隐私，病人的父母并不知儿子是爱滋病患，
后来更阴错阳差，南门医院又连络台大，做出器官捐赠的决定。如果急救时，
南门医院即知道此病患为爱滋病患，不但可保护自己的医护人员，
更可避免后面器官移植的重大失误。一线医护人员有权知道病患是否为爱滋病患。
有人批评，南门医院及台大医院没有去询问新竹卫生局，该病患是否为爱滋病患。
但是急救和器官移植都是分秒必争，对每个急救病患都去询问当地卫生机关，
根本不切实际。
近将施行的智慧健保卡，可储存病患的重要病历资料。
若该病患的健保智慧卡载明有爱滋病，
不就可避免这一连串错误吗？
有人怀疑，一旦实施此制度，病患的隐私将无由保障。因此，
一定要有周全的配套措施，
如美国的ＨＩＰＰＡ即对病患隐私作了极万全保障。我们要规定，
要阅读此健保智慧卡的人一定只能是为照顾此病患的医护人员，
因此要同时使用医护人员卡，才能读出病患的重大病历，
而且每次登录必留下纪录。若发生病历外泄，也可知源头在哪。
另外，病患有权要求医疗院所出具清单，说明哪位医护人员曾阅读了他的电子病历。
爱滋病患隐私权与公众利益，的确是个两难，但若我们将一切的配套措施、
标准流程及法律规章做好，即可避免类似憾事发生，增进病患以及医护人员的共同福祉..
真要想东想西想不完的 只好随人顾性命吧 还货比三家咧.
有了你们台湾才有希望，
病人也会有未来
医疗人员的安全性必须优先于病患...
哪怕要花再多的经费和时间用于保护医疗人员身上都是值得的.
当然，成本必须要转嫁在病患身上，应该推行同意书要求家属签名负责，
不同意的就请不要看诊.
社会走到这一步人心已经病ㄋ.但是却是互惠ㄉ开始
等台北市医事惩戒委员会开会确定如何判这个案子!
再来想想如何声援拯救柯文哲医师! 这分明是系统性的错误,为何要找代罪羔羊?
如果说,5名接受移植的病人,最后都没有验出HIV+,还要赔偿吗?
还要惩处吗?
人非圣贤,孰能无过!系统性的错误,改了就好,若每次都用秋后算帐,
每次都用惩处的,未来谁敢说出真话,就没有真象水落石出的一天了! 大家一起加油!
请大家想想,请当官的想一想,如果都未确认这5个病人是否真的感染了HIV,
就要惩处吗?况且HIV+,并不等于AIDS,也许他们可以活得比一般其他受赠者还久呢!
刀下留人, 柯文哲医师对于台湾医界与良知的贡献,绝对胜过尚方宝剑,
当他说:[我是深绿的,我说连胜文是被枪打到的,还有谁不相信吗?
是我指挥台大创伤医学部团队进行抢救的! ]
这么大的案子,应该请国外的资深医疗与法律人员来评评理! 才有公信力!
柯文哲表示，卫生署一直不敢回应他一个问题，
就是由卫生署副署长兼任的器官捐赠移植中心董事长一职，
九年就换了十个人，他们根本对这个单位的问题，没有提出任何解决的方法，
“只是来领薪水，来乱的”。他说，系统的问题若不能解决，
就算找出一个替死鬼，以后问题还是会继续发生。..............................
犯错是人的天性，防堵犯错就靠制度，施行了十几年没出事系统这次就出错。
如果要把错误的风险从千分之一提高为十万分之一，则非比照飞安的系统与准则不可。
器官移植本来就是重大医疗，其风险评估、管理与沟通自应比照飞安。
这案子交班的标准作业程序(SOP)如用SBAR模式则不会有这种问题发生，
特别是器官移植这种重大医疗业务。
‘SBAR’是一种用于医疗或企业界交班的沟通方式，源于核子潜艇中彼此的沟通模式，
后来被美国凯萨医疗机构(Kaiser Permanente)改编成适用于健康照护，
以改善沟通的方法。在医院需要很多交班，当然需要交班原则(Hand-over Principle)。
SBAR可运用于包括值班交班、病人转换单位交接、科际交班、院际交班、医护交接班、
医技与医病交班、病人院内运送或转院、异常事件报告、案例纪录、电话咨询…等。
标准的程序，当然首先要确定交班过程参与人员，准备交班相关书面资料，
病患列表、资料及档案，确保交班期间病患之照护不受影响；
避免重要交班讯息遗漏.影响病患医疗照顾，重要的是绝对需要面对面，
避免只靠电话交班，而且要给与对方充分的时间。
SBAR交班沟通模式(SBAR model for handover communication)包括情境状况(Situation)、
背景(Background)、评估(Assessment)、与建议(Recommendation)
缩写。希望借由标准化、清楚、明白、明确陈述、内容完整、说出相关讯息，
省略不必要的细节，适时提供资讯等之沟通模式，减少医疗失误。
至于SBAR之涵意概述如下：S情境状况在于了解”发生了什么事” ，确定病患身份，
病患相关描述，年纪、性别、暴露史、旅游史、职业…；
目前主诊断；相关并发症。B背景是引起此情境状况之背景，
包括目前治疗、转主治医师原因，近期病情变化、近期治疗变更，
近期重要检验、检查、治疗或处置结果，病患/家属相关注意事项，
如隐瞒病情、不急救签瞩(DNR)、抱怨或争议。A评估发生此事件的可能问题，
特别是目前病况。R建议，则是要提出改善或处理此问题建议，
譬如预定排定检查、治疗计划，可能发生变化或情况，重要监测之指标。
SBAR早就用在军事国防、航空、宇航、企业、工业界，近几年来用在医界，
其中还设计可以逐项自我稽核(assessment)、
单位稽核(audit)或机构内评估(evaluation)与接受评鉴(accreditation)之各种评核机制。
实施SBAR文化，阶级要扁平化，才能让所有的员工在所有的阶层中，
都能感到安全参与、透明与时效。整个团队员工都要一起教育训练与演练，
坚持不慌不忙有礼貌的叙述问题直到有回应为止..............................
上的无菌衣.鲜血沾溼了内裤.就知道这是一场多惨烈的手术 当血液透过防护衣，原本的无
菌衣内部的细菌就有机会增殖，无菌就大打折扣.刚发生爱滋事件，这世界上是有防水的手
术衣.不要忘记保护自己.也保护病人.像当年SARS.英勇不待口罩插管是很危险....... 无菌
衣不是完全防水,完全防水的叫作雨衣,假如无菌衣是完全防水,那就跟穿着雨衣开刀一样,会
热到死..边开刀边流汗...汗水低下来沾溼内裤,污染手术视野,所以大部分无菌衣其实是防
拨水,所以时间一久,大量的血水慢慢渗透时,内裤还是会溼的,溼包布,其实都是有菌,因为细
菌会随着毛细现像,慢慢往上爬,所以只要包布溼了就算有菌,然后开刀房内手术衣的无菌范
围其实严格来讲是指胸部左右的区域,腰部以下都是算有菌的,因为手术台都保持在腰部的范
围以上,所以胸部是干净了解乎？ 清晨三点,完成不可能的任务,外科医师已经连续工作大概
19个小时.麻医要去睡了,外科医师要继续在外科加护病房照顾病人...