2012-05-29 天下杂志 498期 文/黄惠铃
星期六深夜，已是主任级权威医师的台大医院创伤医学部主任柯文哲，还在七楼的整合医疗照护病房，供医师值班休息的小床，半睡半醒地待命著。
不时，他会被护理人员叫起，紧急处置某一床突然喘不过气、呼吸衰竭的病人；或，某一床的病人的药物剂量不够，得重新调整用药……。
一夜下来，五十二岁的柯文哲只开玩笑地抱怨，“床怎么那么硬，睡得腰酸背痛！”
距离他上一段较频繁地在医院值班、夜晚睡医院的日子，已隔了十年。
柯文哲重值夜班，是为了台大正在推动的一个医界新创举：发展驻院主治医师制度。
台大医护人员口中的“七Ｄ病房”，就是由主治医师驻院照料的整合医疗照护病房。亚洲目前只有台大和新加坡总医院（新加坡国家级教学医学中心）采用这个制度。
最近一个多月，医护人员频频上街，抗议他们的工时太长，工作过劳。
见证一个社会的荒谬
以住院医师为例，美国规定每周工作时数上限，是八十个小时，台湾部份医师组成的“医劳盟”则统计，台湾大多数住院医师每周工作高达一百至一百二十个小时。
驻院主治医师制度，就是试图解决住院医师工时过长，住院医师短缺、病患乏人照料的问题。
七Ｄ病房自二○○九年开始试办，由最初的三位主治医师，发展到目前已有六位主治医师，最年长的四十岁，最年轻的三十二岁。他们都是内科医师，其中，两位是肾脏专科、三位是胸腔内科、一位感染科医师。
这间病房最大的特色是，所有的住院病人，都由这群完成专科训练的主治医师，偕同护理人员来照顾。从今年四月起，每位主治医师也要轮值夜班。
提及整合医疗照护病房创立的缘由，一向以敢言敢行，被封为“柯大砲”的柯文哲话语犀利，“（这个病房）见证了一个社会的荒谬！”
他指出，病人到台大医院急诊处，各科病房会来“捡”有需要住院的病人。各科都不想收的病人，就让他留在急诊。有的病人一留就是二十八天，自己受不了，自行转院；有的竟死在急诊。为了改善塞爆急诊乱象，台大因此设立了这个病房，作为急诊的后送病房。
据台大统计，二○○九年七、八月，在台大急诊待三天以上的病患，超过二百五十人。七Ｄ病房当年九月试办，在急诊待超过三天的人数，马上降到一百五十人左右。
另一个荒谬是，这个病房也反映出台湾分科过度，目前住院医师九五％是次专科，结果落得不会看普通疾病的窘境。
奇美医院副院长、身兼急诊医学部主任的林宏荣，前一阵子参观台大整合医疗照护病房。他感叹，急诊医师最常碰到要将哪个病人送到哪间病房，怎么送都不对，动辄得咎的处境，还常遭其他专科的病房人员冷言冷语，怪他们收错病人。
解决医师分科过度问题
事实上，因为现在需住院的病人大多年纪偏长，多重疾病缠身，不容易诊治照护。偏偏台湾的医师次专科太严重，各科医师会的领域相对显得狭隘，只想挑单一疾病的病人。医师的养成训练，已跟不上病人的需求。
但偏偏制度上的设计，又是将照顾住院病人的责任，交给较资浅的住院医师。
“资深的主治去看较轻微的门诊病人，最严重的住院病人，反而交给资浅的住院医师来看，本末倒置，”柯文哲批评。
在七Ｄ病房，照护病人的工作，是由主治医师负责。病房主任林裕峰指出，病房的三十六床患者大都来自急诊，少数来自加护病房，平均年龄高达七十一岁，而且绝大多数是癌症、或合并多重疾病的老人，更需要有经验的医师照护。
病房护理站的中央，放置一个醒目的电子看板，即时反映各床病人出入院状况、以及主治医师与护理人力值班状况等，资讯透明。
同时病房也设计临床警告系统，掌握病房内高危险群病人的重要生命迹象，让医疗人员提早警觉，预先跟家属解释接下来可能的病情变化，也能及早规划救治病人的决策。
七Ｄ病房曾有连续七个月没有为病人紧急做心肺复苏术的纪录（非预期CPR），显见这套系统确实发挥了预警作用。
和其他病房“差很多”
为了增进医病沟通，七Ｄ病房还试办病房主治医师每天一小时供病人家属预约会谈，详尽解释病情。
出院追踪管理服务，则特别针对几类慢性、急性疾病（例如，心衰竭、呼吸衰竭、急性中风等）的病人，由病房的个案管理师在病人出院后的第一、三、七、十四及第三十天，定期以电话追踪访问出院状态。只要病人的某些关键数值变化过大，个案管理师即通知主治医师，视情况安排病人回诊。及早发现问题，降低病人的再住院率。
八十六岁患有慢性阻塞性肺病，经常反复感染的王老先生，这次已是第三度住进七Ｄ病房。他的儿子王建民，比较父亲以往住其他病房的经验，直说“差很多”。
王建民感受很深，以往父亲病情出现变化，常常找不到主治医师，一家人处在恐慌情绪。直到住进七Ｄ病房，每天不仅能见到主治医师，及时了解父亲状况，且双向沟通，非常流畅，“没有照护的空窗期”。
驻院主治医师制度虽然有优点，但能否持续发展，也面临考验。
七月，整合医疗照护病房将再扩增五十四床，要再招募九位主治医师，但人员是否能到位，柯文哲也没把握。
“台大各科主治医师一下就招满，就是这个病房整年在招，都还招不满，最近招的一个，听说要跑掉，”他语气不无挫败。
好制度但也好难维持
卫生署医事处处长石崇良说得直白，驻院主治医师制度虽然很好，但如果没有足够的经济诱因，让这群不能看门诊的主治医师薪水不至于变少、以及如何提供更好的工作内容等诱因，否则他对这个制度“不是很乐观。”
但情况也不一定那么悲观。
七Ｄ病房中，最资深的蔡宏斌医师，原在南部一家私立医院服务，月薪数十万，目前的薪水只有过去的三分之一。
过去几年，他在南部，见到有多重疾病的住院病人，得不到全人照护，又无法改变制度，觉得很挫折。加上他父亲生前曾住在台大加护病房，受柯文哲带领的叶克膜团队照顾两周。所以一听到柯文哲要组织一个全新的病房战斗团队，他几乎没有多想，就决定加入。
其他几位同病房的主治医师，薪水也大致比以往短少几万。但这群医师都期许，自己是站在台湾一种全新的医疗型态浪头上。
如果，这是一个有可能为现况解套的新制度，政府、医界与民众是不是应该思考，医疗资源要如何重新配置，才能让新变革更有机会开花结果，也不让年轻一代医师的热情被浇熄？
驻院医学制度的由来
驻院医学制度（Hospital Medicine）是权威的《新英格兰医学期刊》在1996年提出的新名词，驻院科医师（Hospitalist）的主要工作，是专责照顾住院病人。
这个制度的背景是，九○年代，美国面临外科医师对住院病人的照护兴趣缺缺，愈来愈多病人无法顺利地找到专责的医师；再者，住院病人的疾病严重度高，更不易照护，但医师想要有更好的生活品质，不愿意夜晚留在医院值班，加上保险公司考量医疗成本等因素，一些医院开始试行驻院医师制度。
试办后，医界、保险业者发现成效良好，不仅增加病房的使用效能，也能有效降低住院天数及医疗支出。
到了2000年，由于民众对医疗品质的要求日益升高，医师更无法兼顾门诊与住院病人。加上要降低住院医师与实习医师的工时，医院需要有一批医师填补人力缺口，全美有愈来愈多的医院，需要招募驻院主治医师。
据统计，到去年底，全美已有34,000位驻院主治医师，人数已和美国的心脏科医师人数相当，且美国目前约20～50％的住院病人是由驻院科医师负责照护。
更重要的是，因为这个制度推行效果良好，因此改善美国住院病人的医疗品质，包括平均住院天数、医疗支出、住院病人的三十日死亡率，三者都有显著下降。（黄惠铃整理）
新闻出处：http://m.cw.com.tw/article/article.action?id=5033140
备注：鲁姐我PTT资历超过十年，八卦版首po就献给台大医院了。这是2012年的旧文，但鲁姐觉得这项成就不下于叶克膜！补个小卦：连结中的照片，最左边的女医师就是被酒驾肇事伤重不治的曾御慈医师。
http://www.ettoday.net/news/20130601/215594.htm