解释字号 释字第 753 号 【全民健保特约之违约处置案】
解释公布院令 中华民国 106年10月6日 院台大二字第1060026835号
解释争点
一、全民健康保险之特约内容有无法律保留原则之适用？全民健康保险法授权主管机关订定全民健康保险医事服务机构特约及管理办法之规定，有无违反法律授权明确性原则？
二、上开办法有关停止特约、不予支付、停约之抵扣及扣减医疗费用之规定，有无逾越母法之授权范围？
三、上开办法有关停止特约、不予支付及停约之抵扣之规定，有无违反宪法比例原则？
解释文
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中华民国83年8月9日制定公布之全民健康保险法第55条第2项规定：“前项保险医事服务机构之特约及管理办法，由主管机关定之。”及100年1月26日修正公布之同法第66条第1项规定：“医事服务机构得申请保险人同意特约为保险医事服务机构，得申请特约为保险医事服务机构之医事服务机构种类与申请特约之资格、程序、审查基准、不予特约之条件、违约之处理及其他有关事项之办法，由主管机关定之。”均未牴触法治国之法律授权明确性原则，与宪法第15条保障人民工作权及财产权之意旨尚无违背。
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96年3月20日修正发布之全民健康保险医事服务机构特约及管理办法第66条第1项第8款规定：“保险医事服务机构于特约期间有下列情事之一者，保险人应予停止特约1至3个月，或就其违反规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约1至3个月：……八、其他以不正当行为或以虚伪之証明、报告或陈述，申报医疗费用。”95年2月8日修正发布之同办法第70条前段规定：“保险医事服务机构受停止……特约者，其负责医事人员或负有行为责任之医事人员，于停止特约期间……，对保险对象提供之医疗保健服务，不予支付。”99年9月15日修正发布之同办法第39条第1项规定：“ꠊ怮e二条规定所为之停约……，有严重影响保险对象就医权益之虞或为防止、除去对公益之重大危害，服务机构得报经保险人同意，仅就其违反规定之服务项目或科别分别停约……，并得以保险人第一次处分函发文日期之该服务机构前一年该服务项目或该科申报量及各该分区总额最近一年已确认之平均点值核算扣减金额，抵扣停约……期间。”（上开条文，均于101年12月28日修正发布，依序分别为第39条第4款、第47条第1项、第42条第1项，其意旨相同）均未逾越母法之授权范围，与法律保留原则尚无不符，亦未牴触宪法第23条比例原则，与宪法第15条保障人民工作权及财눊␅v之意旨尚无违背。
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101年12月28日修正发布之同办法第37条第1项第1款规定：“保险医事服务机构有下列情事之一者，以保险人公告各该分区总额最近一季确认之平均点值计算，扣减其申报之相关医疗费用之10倍金额：一、未依处方笺……之记载提供医事服务。”未逾越母法之授权范围，与法律保留原则尚无不符，与宪法第15条保障人民工作权及财产权之意旨并无违背。
理由书
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声请人财团法人天主教若瑟医院代表人张世杰（现已变更为李聪明，并声明承受本件声请，下称声请人一），与改制前之行政院卫生署中央健康保险局（现已改制为卫生福利部中央健康保险署，下称健保署）间订有全民健康保险特约医事服务机构合约（下称特约）。于中华民国96年9月至10月间，声请人一所属外科主治医师与病患共谋，将他人癌症组织混入该名病患之切片检体，致使检查结果为乳房恶性肿瘤，据而施行乳房切除手术等处置，再依此申报多笔医疗费用。案经检察官侦办而发现，健保署遂于99年7月29日，依行为时83年8月9日制定公布之全民健康保险法（下
称83年健保法）第55条第2项规定（下称系争规定一）之授权，于96年3月20日修正发布之全民健康保险医事服务机构特约及管理办法（下称特管办法）第66条第1项第8款停止特约部分之规定（下称系争规定二）、95年2月8日修正发布之同办法第70条前段停止特约不予支付部分之规定（下称系争规定三）及特约第20条第1项规定，停止声请人一外科（含门、住诊）医疗业务特约2个月，涉案医师于停止特约期间对保险对象提供之医疗服务，不予支付。声请人一不服，提起行政救济，另于100年5月4日，依99年9月15日修正发布之同办法第39条第1项抵扣停约部分之规定（下称系争댊W定四），申请以扣减金额方式抵扣停约期间之执行（下称停约之抵扣），经健保署同意并核定扣减金额为新台币（下同）14,001,281元。行政诉讼嗣经最高行政法院101年度判字第929号判决，以上诉无理由而驳回确定在案。声请人一认系争规定一至四，有违反宪法第15条及第23条法律保留原则、比例原则之疑义，向本院声请解释宪法，核与司法院大法官审理案件法第5条第1项第2款所定要件相符，爰予受理。
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另声请人陈宪堂即东泰药局（下称声请人二）与健保署间订有特约。陈宪堂于102年5月18日中午12时至同月19日上午10时间，未亲自在药局执行药师业务，却由受聘药师代为调剂药品，并在处方笺上盖用“东泰药局陈宪堂”之印章，电脑系统填载陈宪堂为调剂药师，再据以申报医疗费用。案经健保署于103年6月12日实地稽查发现，遂依100年1月26日修正公布之全民健康保险法（下称现行健保法）第66条第1项规定（下称系争规定五）之授权，于101年12月28日修正发布之特管办法第37条第1项第1款规定（下称系争规定六）及特约第20条规定，扣减申报之相关医疗费用10倍
（下称扣减医疗费用）之金额311,710元（注）。声请人二不服，提起行政救济，经台北高等行政法院105年度简上字第55号判决，以上诉无理由而驳回确定在案。声请人二认系争规定五及六，有违反宪法第7条、第15条、第16条及第23条法律保留原则之疑义，向本院声请解释宪法，核与司法院大法官审理案件法第5条第1项第2款所定要件相符，亦予受理。
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按上述二声请案，均涉及缔结特约之保险医事服务机构违约时，健保署为一定处置所依据之系争规定一至六是否有违反法律保留原则、法律授权明确性原则而牴触宪法之疑义，有其共通性，爰并案审理，作成本解释，理由如下：
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一、有关是否违反法律保留与法律授权明确性原则部分
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健保署依其组织法规系国家机关，为执行其法定之职权，就办理全民健康保险（下称全民健保）医疗服务有关事项，与各医事服务机构缔结特约，约定由保险医事服务机构提供保险对象医疗服务，以达促进国民健康、增进公共利益之行政目的，此项特约具有行政契约之性质，业经本院释字第533号解释在案。全民健保为强制性之社会保险，于保险对象在保险有效期间，发生疾病、伤害、生育事故时，由保险医事服务机构提供医疗服务，健保署则依前揭特约支付保险医事服务机构医疗费用。全民健保特约既为行政契约，健保署与保险医事服务机构间之公法上法律关系，除ꠊ怢銎宒閰峈k规规定不得缔约者外，该法律关系即得以契约设定、变更或消灭（行政程序法第135条前段规定参照）。按法治国法律保留原则之范围，原不以宪法第23条所规定限制人民权利之事项为限。政府之行政措施虽未直接限制人民之自由权利，但如属涉及公共利益之重大事项者，仍应由法律加以规定，如以法律授权主管机关发布命令为补充规定时，其授权应符合具体明确之原则（本院释字第443号、第743号解释参照）。全民健保特约内容涉及全民健保制度能否健全运作者，攸关国家能否提供完善之医疗服务，以增进全体国民健康，事涉宪法对全民生存权与健康权之保障
，属公共利益之重大事项，仍应有法律或法律具体明确授权之命令为依据。至授权是否具体明确，应就该授权法律整体所表现之关联意义为判断，非拘泥于特定法条之文字（本院释字第394号、第426号、第612号及第734号解释参照）。
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83年健保法第1条揭示其立法目的为“为增进全体国民健康，办理全民健康保险……，以提供医疗保健服务”。为办理全民健保业务，承办之健保署乃与医事服务机构订定特约，委由该特约之保险医事服务机构提供医疗服务。是有效管理保险医事服务机构并督促其确实依特约本旨履约，乃国家持续提供完善医疗服务之关键。于特约履行中，健保署认保险医事服务机构违反特约，依系争规定二至四及六予以停止特约、不予支付、停约之抵扣及扣减医疗费用等，属全民健保制度能否健全运作之重大事项，并涉及保险医事服务机构及所属医事服务人员之财产权与工作权，依法ꨊv国之法律保留原则，应有法律或法律明确授权之命令为依据。上述停止特约、不予支付、停约之抵扣及扣减医疗费用等为对保险医事服务机构之管理事项并属违约之处理，同法第55条第2项即系争规定一已明定：“前项保险医事服务机构之特约及管理办法，由主管机关定之。”于100年1月26日修正为第66条第1项即系争规定五明定：“医事服务机构得申请保险人同意特约为保险医事服务机构，得申请特约为保险医事服务机构之医事服务机构种类与申请特约之资格、程序、审查基准、不予特约之条件、违约之处理及其他有关事项之办法，由主管机关定之。”即已授权主管机关됊N上开事项得以法规命令为之，故尚与法律保留原则无违。
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至该授权规定有无符合授权明确性原则部分，查83年健保法第31条第1项规定，由保险医事服务机构依法给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付处方笺予保险对象至药局调剂；第42条规定，保险医事服务机构对保险对象之医疗服务，经认定不符合健保法规定者，其费用应由该保险医事服务机构自行负责；第52条规定，保险人为审查保险医事服务机构办理本保险之医疗服务项目、数量及品质，应组成医疗服务审查委员会审查之；第55条第1项规定，保险医事服务机构为特约医院及诊所、特约药局、保险指定医事检验机构、其他经主管机关指定之特约医事服务机构（91年7ꐊ7日修正发布之第55条第1项仅修正文字，其意旨相同）；第62条规定，保险医事服务机构对于主管机关或保险人因业务需要所为之访查或查询、借调病历、诊疗纪录、帐册、簿据或医疗费用成本等有关资料，不得规避、拒绝或妨碍。经由上开健保法规定，立法者业已就特管办法之内容，提供主管机关可资遵循之具体方针。违约之处理系属一般契约之寻常内容，特约管理办法之管理一词，客观上应包含违约处理方式之决定在内，故可推知立法者有意授权主管机关，以特管办法规范保险医事服务机构违约之处理，俾有效管理保险医事服务机构，提供完善医疗服务之授权目的。
综上，系争规定一就授权主管机关订定特管办法之目的、内容及范围尚称明确，与法治国之法律授权明确性原则尚无违背。系争规定五明定违约处理为授权内容，其范围益臻明确，亦与法治国之法律授权明确性原则无违。
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二、有关特管办法是否逾越母法部分
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特管办法系主管机关为办理全民健保，用于特约及管理保险医事服务机构或违约处理之准据规定，部分条文并纳为特约范本内容之一部。健保局99年2月12日健保医字第0990072145号公告之特约范本（下称特约医院范本）第1条第1项，以及91年4月26日健保医字第0910005868号函公告之特约范本（下称特约药局范本）第1条第1项，均规定契约双方应依照健保法、健保法施行细则、特管办法等法令及合约规定办理全民健保。特约医院范本第20条第1项规定保险医事服务机构若有特管办法第66条规定（其中第1项第8款即系争规定二）之情形，健保署应予停止特约；特约药局范ꔊ辅쐲0条规定保险医事服务机构若有特管办法第33条规定（其中第1项第1款与系争规定六意旨相同）之情形，健保署应予扣减医疗费用。
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83年健保法第72条前段虽规定：“以不正当行为或以虚伪之证明、报告、陈述而领取保险给付或申报医疗费用者，按其领取之保险给付或医疗费用处以2倍罚锾”。惟因保险医事服务机构依特约，负有向保险对象提供医疗服务之义务，并享有得依支出成本向保险人申报及领取医疗费用之权利；且应据实申报医疗费用，不得以不正当行为或虚伪之证明、报告或陈述为之（下称诈领医疗费用）；亦不得未依处方笺之记载提供医事服务（下称未依处方笺记载调剂）。立法机关为避免侵害全民健保资源、强化对保险医事服务机构之管理及督促其确实依特约本旨履约，于保险医事ꨊA务机构违约诈领医疗费用时，除前揭有关罚锾规定外，并授权保险人与保险医事服务机构得另行经由特约之约定，于保险医事服务机构有违反特约之情形时，保险人得为违约处理之管理措施。系争规定二明定：“保险医事服务机构于特约期间有下列情事之一者，保险人应予停止特约1至3个月，或就其违反规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约1至3个月：……八、其他以不正当行为或以虚伪之証明、报告或陈述，申报医疗费用。”（101年12月28日修正发布之第39条第4款规定意旨相同）系争规定三明定：“保险医事服务机构受停止……特约者，其负责医事人员或负有行为댊d任之医事人员，于停止特约期间……，对保险对象提供之医疗保健服务，不予支付。”（101年12月28日修正发布之第47条第1项规定意旨相同）核其性质乃属保险人为有效管理保险医事服务机构并督促其确实依特约本旨履约之必要措施，与违反行政法上作为义务而课处罚锾者有异，故系争规定二及三，未逾越母法之授权范围。
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关于替代停约期间之执行，系争规定四明定：“依前二条规定所为之停约……，有严重影响保险对象就医权益之虞或为防止、除去对公益之重大危害，服务机构得报经保险人同意，仅就其违反规定之服务项目或科别分别停约……，并得以保险人第一次处分函发文日期之该服务机构前一年该服务项目或该科申报量及各该分区总额最近一年已确认之平均点值核算扣减金额，抵扣停约……期间。”（101年12月28日修正发布之第42条第1项规定意旨相同）规定替代停约期间执行之要件、程序及标准等，得由保险医事服务机构申请，经健保署同意并依一定方式计算，由保险医事服
务机构以扣减金额方式，抵扣停约期间之执行。核其性质，系就上开停止特约之执行，规定得依保险医事服务机构之申请及健保署之同意，以停约之抵扣替代之，保险医事服务机构得继续提供保险对象医疗服务，并申报医疗费用，仍属保险人为有效管理保险医事服务机构并督促其确实依特约本旨履约之必要措施，未逾越母法之授权范围。
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至未依处方笺记载调剂，系争规定六明定：“保险医事服务机构有下列情事之一者，以保险人公告各该分区总额最近1季确认之平均点值计算，扣减其申报之相关医疗费用之10倍金额：一、未依处方笺……之记载提供医事服务。”系规定得经由特约而主张之债务不履行约定违约责任，亦为违约处理之处置，核属保险人为有效管理保险医事服务机构并督促其确实依特约本旨履约之必要措施，与现行健保法第81条第1项前段规定：“以不正当行为或以虚伪之证明、报告、陈述而领取保险给付、申请核退或申报医疗费用者，处以其领取之保险给付、申请核退或申报之医疗费用2ꘊ0倍之罚锾”所规范之目的及规范对象之行为态样、不法内涵有异，故系争规定六，未逾越母法之授权范围。
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综上，为特约内容一部分之系争规定二至四及六，均未逾越母法之授权范围，与法律保留原则尚无不符。
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惟鉴于特管办法之内容，关系全民健保制度之永续健全发展及保险医事服务机构之权利义务至钜，主管机关应依行政程序法以公开方式举办听证，使利害关系人代表，得到场以言词为意见之陈述及论辩后，斟酌全部听证纪录，说明采纳及不采纳之理由作成决定。现行特管办法订定程序应予改进，并此指明。
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三、有关停止特约与不予支付涉及比例原则部分
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依宪法第155条、第157条、宪法增修条文第10条第5项及第8项规定，全民健保为国家应实施之强制性社会保险，乃国家实现人民享有人性尊严之生活所应尽之照顾义务，关系全体国民福祉至钜（本院释字第524号、第533号及第550号解释参照）。全民健保资源有限，于全民健保总额支付制下（83年健保法第47条以下及现行健保法第60条以下参照），诈领医疗费用，将排挤据实提供医疗服务者所得请领之数额，间接损及被保险人获得医疗服务之数量及品质，并侵蚀全民健保财务，致影响全民保费负担，危及全民健保制度之健全发展（本院释字第545号解释参照）。故系争规
定二、三之停止特约及不予支付之目的，在于预防及处置诈领医疗费用，提供完善医疗服务，系为维护重要公共利益，应属正当。而所采取之手段，系停止特约而不予支付，结果可能造成病患流失，又因公告周知而影响名誉，对诈领医疗费用有一定吓阻及惩罚作用，自有助于目的之达成。且现行特管办法就违约之各种情形，依情节轻重，大致区分为通知限期改善、违约记点、扣减医疗费用、停止特约及终止特约等不同处置。其中停止特约，更得视违约情节轻重不同而有1至3个月不同之处置（96年4月16日修正发布全民健康保险医事服务机构特约及管理办法第66条违规处分裁똊q基准参照），并得仅停止违约之科别或服务项目全部或一部、门诊或住诊；另又设有系争规定四作为调节机制，并无显不合理之处。是特约中有关系争规定二、三之停止特约及不予支付，与宪法第23条比例原则尚无违背。
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四、有关停约之抵扣涉及比例原则部分
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系争规定四停约之抵扣，系保险医事服务机构报经健保署同意，依一定方式核算扣减金额，由保险医事服务机构缴纳金额后，替代停约期间之执行。且关于扣减金额之计算，系以受停约之该科别或服务项目前1年平均每月申报点数，配合受停约月数，以保险医事服务机构位处全民健保分区最近1年平均点值，相乘后核算应扣减金额，与停约期间对保险对象提供医疗服务不予支付之金额相当。停止特约与宪法第23条比例原则既无违背，系争规定四停约之抵扣，自无违反宪法比例原则之可言。
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综上，系争规定二至四均未牴触宪法第23条比例原则，与宪法第15条保障人民工作权及财产权之意旨尚无违背。
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至声请人二之声请意旨另主张系争规定六违反宪法第7条及第16条部分，经查并未于客观上具体指摘，爰不另为处理，并予叙明。
附注：
注：健保署106年7月18日函复本院，略以：“……特管办法第37条第1项第1款规定：‘未依处方笺之记载提供医事服务（药品调剂）’，应含处方笺调剂之人，除须具备药师资格之主观条件外，更应按相关药事法规规定，在处方笺上签章，方为足证已提供合于规定之医事服务（药品调剂），爰调剂与处方笺相符，但未亲自为之部分，仍构成特管办法第37条第1项第1款应处分之范围……。”
大法官会议主席 大法官 许宗力
大法官 蔡烱炖 陈碧玉 黄玺君 罗昌发
汤德宗 黄虹霞 吴陈镮 林俊益
许志雄 张琼文 黄瑞明 詹森林
黄昭元
（蔡明诚大法官回避审理本案）