《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译18
　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's
Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分篇章；
这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会
对疾病治疗有极大的帮助。
　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes
Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which
attract me, as materials for personal translation exercises. If there is
anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this
book. The knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of
this disease and its complications.
　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。
林咏盛(Louis)译, [email protected]
https://withinretreat.blogspot.com
https://louisophie.wordpress.com
https://x.com/louisophie_/
https://github.com/louisophie/withinretreat
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　　单元18〖基本胰岛素疗程〗
　　接下来的2单元我们会针对各种不同的胰岛素疗程来进行讨论，并以表17-1来作为基
础的必备知识。一般而言，要订定个人化的治疗，持续的血糖记录与相关数据是非常重要
的，而这里所谓的相关数据包括了用餐时间、餐点的量（如过食或少吃）、运动时间和强
度（即使只是看似轻微的活动也要记下，如逛街等）、用药时间及剂量、身体其它疾病或
感染发炎、葡萄糖锭的使用量……等等，简单的说就是会影响血糖的事物活动都要尽可能
地记录下来。其中相当重要的是睡前血糖，并配合早上起床的血糖数值作两相比较，如此
才能做出睡前长效胰岛素使用剂量多寡的判断。有了这些资料与血糖数据，依就诊前所要
求的天数记录并整理出来后，医师就能依此决定胰岛素的剂量与使用方式，如用长效来维
持空腹时的血糖、或是在餐前使用短效胰岛素等等。
　　底下我们举几个例子来说明实际操作的过程。
　　表17-1：https://flic.kr/p/2qDAdeq
　　《案例1：早上空腹血糖比睡前血糖高》
　　现在假设病患已服用了最大剂量的胰岛素增敏剂，但早餐前的断食空腹血糖仍长期性
比睡前血糖高，因此我们就会希望病人在睡前要施打长效胰岛素。
　　睡前注射长效胰岛素有一项很重要的注意事项，即晚餐到入眠至少要相隔5个小时以
上，否则就会有要用长效胰岛素来抑制饭后血糖的情形（有胃轻瘫的人则要另外处理），
血糖就会因此降不下来。
　　对一般睡眠时间达8小时以上的人，一开始我们会建议先从睡前施打长效的Levemir开
始（译注：本书2011年出版；诺和诺德于2016推出新的长效胰岛素产品Tresiba），并要
尽可能与早上睡醒时的注射间隔维持在8.5个小时以内；早上起床时由于黎明现象（dawn
phenomenon）因此会使睡前长效胰岛素的大部份药效在3小时内无法发挥，我们必须特别
注意到这一点。
　　大体来说对于第1型及部份第2型的病人，Levemir（事实上也包括了我不建议使用的
Lantus）是无法维持整晚药效的，除非是病人的注射剂量过大、并在夜间造成了低血糖，
才会有药效可以维持整晚的误解；若有此情形，我们会建议病人在睡后4小时设闹钟起床
量血糖、并确认数值有没有低于目标血糖10mg/dl以下，有的话则可将略少于长效的对半
剂量分成2次来注射，1次一样在睡前、另1次则在4小时后进行。像这样的问题如果是用以
前礼来的ultralente（超长效胰岛素）是不会有的，但药商却因为该药无法获利而不愿生
产；这也是我认为糖尿病一直都是个治疗方法被彻底忽视、且金钱利益永远大于病人健康
考量的疾病。
　　〈剂量估算〉
　　基本上我会依下面的药效作为估算的起点，即：1单位的胰岛素（常规、NPH及长效皆
同）会降低一位非怀孕、没有胰岛素分泌能力之140磅（63.5公斤）成人的血糖约40mg/dl
。在此例中，因病人仍能分泌胰岛素、加上重要的小剂量法则及避免低血糖情事的发生，
我们不妨先假定1单位会降低80mg/dl的血糖值。
　　第一步我们要先找出早起后的空腹血糖及前一晚睡前血糖的最小差值（从一周内的血
糖计录表来比较找出），但要小心不可在晚餐结束后5个小时内就入睡，否则在食物尚未
消化完全下将无法测量出准确的数值；若家中小朋友晚餐后早早就入睡，则家长可在5小
时后帮孩子测量血糖（注意技巧即可无痛采血且不会唤醒小孩；见单元04〖血糖测量的方
法和时间〗）。
　　第2步我们要计算1单位的长效或中长效胰岛素会降低多少血糖值。我们已预估1单位
会降低140磅（63.5公斤）的成人血糖约80mg/dl，若病人为200磅时（约90公斤），则1单
位会降低约(140÷200)×80=56mg/dl的血糖值。
　　现在假设第1步的一周内睡前及起床的最小血糖差值是73mg/dl，则可算出我们最少约
需73÷56=1.3单位的长效胰岛素才能维持夜间的血糖，而这也是我们治疗的起治测试剂量
；在血糖记录表上，我们可把1.3单位化简为1.25单位、并以1+L（即Levemir）来表示。
　　〈剂量细调〉
　　我们有了一个起始的注射剂量后，接下来就要依实际血糖的变化来进行调整。一般来
说，大部份都会是剂量不足、较少会有过多的情形。我们的目标是要让睡前及早起的血糖
差额维持在10mg/dl以下（可在第1次注射后连续观察个几天），若血糖差值仍过大，则医
师可能会要求患者每隔3天增加1/4单位的剂量直到差额低于10mg/dl为止（原注：我有一
些血糖相当易于控制的病人，他们可以一整天下来维持近乎固定的血糖数值）。
　　只要有一次半夜低血糖的情事就会相当的吓人且不愉快（尤其是对独居的人）、甚至
可能会让病人不愿意再次施打胰岛素了，因此我们一定要特别小心才行。在第1次施打（
或是第1次增加剂量时）我们可以设定6小时后的闹钟以便起来测血糖并做需要的处理（见
单元20〖如何预防和校正低血糖〗），若过低则睡前剂量就需要减少。
　　一般而言，除非是青少年、有感染发炎症状、胃轻瘫或肥胖的人，否则大多数人睡前
所需的长效Levemir都不会超过8单位。
　　长效Levemir若一次注射超过7单位，其整体药效维持的时间也会变得更长，所以就可
能会造成上午稍晚、甚至是下午发生低血糖的情形。针对于此我们有2个解决方法：第一
种是将原剂量拆分在不同部位进行注射。我们知道只要注射剂量过大就会有药效强度与时
间难以估算的问题，因此将其分成2或多次来同时施打以尽可能确保药效的可预测性，如
病患若需9单位的睡前胰岛素，则可用同一支空针将剂量拆分成4单位打手臂、5单位打腹
部来依次进行注射。
　　第二种方法则是我的办公室主任Pat Gian所推荐使用的不同时段拆分法，即将原剂量
对半拆分成2剂、并分别在睡前及4小时后注射；这个方法在血糖控制上有非常不错的效果
。
　　《案例2：血糖在日间持续上升、即使跳过一餐不吃亦同》
　　若日间在服用一或多种最大剂量的胰岛素增敏剂后血糖仍持续上升，则我们可分别从
是进食所造成、亦或是即使是空腹但血糖仍持续上升这2种情形来对治。一般来说若睡前
不需注射长效胰岛素（其目的是在抑制黎明现象的起床3小时内、以及夜间的的血糖平衡
），这些人是比较不会有空腹高血糖的问题的。底下的步骤可让我们检查出日间血糖的变
化情形：
　　●起床第一件事先测血糖。
　　●若有服用增敏药物则照常进行。
　　●起床1小时后再量一次血糖（译注：即确认黎明现象的影响程度）。
　　●不吃早餐及午餐，最少等12小时（即起床后13小时）以上再吃东西。
　　●这12小时中每4小时测一次血糖。
　　●在已服用最大的增敏剂量时，若在这12小时内血糖仍上升超过10mg/dl、且完全没
有下降的趋向时，则病人在早起时就可能有需要注射长效胰岛素（原注：单元19《密集胰
岛素疗程》会介绍基础basal及餐时bolus胰岛素的观念及用途）。
　　白天长效剂量的估算基本上和睡前相同，只是连续几天的断食对许多人可能是件不愉
快的事，因此可以持续几次一周选一天来测试评估（即起床后13小时以上再进食）至血糖
稳定下来为止。
　　《随时注意施打胰岛素后的身体反应》
　　只要有注射胰岛素，病人、家人乃至公司同事都要一起小心注意是否有低血糖的情形
（见单元20）。一般而言，若只需注射长效胰岛素、且严格地遵守本书规划的饮食内容，
基本上是可以不用每天量血糖的，取而代之可以每1~2周抽1天出来分别测量早起、饭前及
饭后2小时、与睡前的血糖，并以此来检视是否需要调整剂量；若血糖上下高低起伏有超
过目标值10mg/dl以上，则需要请医师做剂量调整（原注：见单元19〈目标血糖值为何？
〉小节）。
　　运动时请务必记得在开始前及结束后都要量血糖，且若是血糖有持续下降的趋势，则
每小时都要重复测量直到血糖平稳为止（原注：有注射胰岛素的车辆驾驶人，在开车前及
每小时都要停下来量血糖、确认正常后才能继续行驶；若是操作大型重量机器的师傅则更
要严格监测血糖后才能工作。另外从事潜水行业的人则可能需要每20分钟就测量一次血糖
以免意外发生）。
　　我们在单元21〖脱水、导致脱水的疾病以及感染的处理方式〗会提到相关的问题与对
治方法，并请读者在有这些症状时务必同时进行血糖的测量与记录、并即时告知医师以进
行治疗。
　　有许多的医师及病患会因为早餐前的高血糖而增加早起的长效胰岛素剂量，但这是完
全错误的作法，因为我们要调整的应该是睡前的长效剂量，如此才有可能降低空腹的血糖
值。
　　对一些病情较轻微的第2型病患，在睡前及早上的长效剂量调整完善之后，其胰脏的
β细胞是有可能会恢复且重新开始运作、并使餐后的血糖也能够保持正常值的；另一方面
，若患者在施打长效胰岛素后，其餐后的血糖仍常高于目标值10mg/dl以上，则可能就需
要施打餐前的短效胰岛素了（见单元19）。
　　《其它注意事项》
　　〈气温变化与胰岛素剂量〉
　　有部份病患在寒冷季节、若有气温突然上升的日子出现时，其血糖值会有偏低的情形
，也就是说胰岛素的剂量必须要跟着降低才行；这一类病人他们的注射量在冬季会较高、
夏季则会低些（原注：有红斑性狼疮的糖尿病患则会有相反的现象）。这种气温不同而有
的剂量变化其背后成因目前仍未有定论，但有可能是周边血管在温暖天气时舒缓扩张而使
血液、糖份及胰岛素输送至周边组织的速度变快所致。总而这之，只有适时依血糖变化做
剂量的调整，才能有效避免严重低血糖的发生。
　　〈不同时区的剂量调整〉
　　基本上只要是时差在2小时内的范围，相关的用药及注射时间都不太需要有所更动，
问题比较大的是当早上及睡前的长效剂量不同、且时差超过3小时的情形；更有甚者是当
飞到地球的另一面、即时差达12小时的日夜颠倒情形，就会使得问题更加地复杂。
　　若时差较大，我们可用渐近调整的方式来逐日贴近新地点的作息。如往东飞至时差6
小时的地方，可每日提早原地注射时间3小时，如此只要2天即可符合新的日夜长效需求（
译注：如早上6:00打长效，至新地方时第一天可在早上9点、即原时间3:00时注射，第二
天即可在早上6点注射而达至新的作息需求）；若往西飞时则只要相反操作即可。这个方
法的缺点是可能要在半夜起来打针或吃药、睡眠也多少会因此受到影响。
　　我自己和我的一些病人则是直接照着新的作息来进行注射，然后再每2小时测一次血
糖，若太高则校正（见单元19）、太低则依单元20的方法来提高血糖值。这个直截了当的
方式对我们都没有什么问题，但对睡前与早上的长效剂量差距过大的人则不宜使用，仍是
要以渐近式每日调整来逐步吻合新作息会比较安全。
　　〈拆分注射〉
　　在我长期的治疗与门诊经验下来，我及病人们都发现到只要注射剂量愈大、身体对药
物吸收作用的预测性就会愈低、最后所造成的血糖变化也就会更加难以评估；在长期的观
察试验下，对成人我定下7单位为单一注射的最大剂量（小孩则会更小），因此以一位有
胰岛素阻抗、一次长效注射量需达20单位的病人为例，我会要求对方用同一支空针将20单
位拆分成7、7、6单位依次进行3次的注射（译注：部位需不同）。