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发布内政部空中勤务总队空中巴士直升机AS-365N3型机编号NA-106重大运输事故调查报告
资料发布日期 108-11-19
国家运输安全调查委员会(以下简称本会)发布：内政部空中勤务总队(以下简称
空勤总队) NA-106直升机，执行吊挂作业时一名组员受伤致死重大运输事故调查
报告。
民国107年12月5日，一架空中巴士直升机AS-365N3型机，编号NA-106，于彭佳屿
西方约11浬处执行紧急医疗海上吊挂后送任务，机上载有隶属空勤总队之正驾驶
员、副驾驶员、机工长各1人，及隶属海洋委员会海巡署之共同执勤空巡勤务人
员2人，共计5人。该任务于回收1名海巡共勤人员之海上吊挂作业过程中，发生
吊挂入水人员昏迷休克事故。
国家运输安全调查委员会为负责调查发生于中华民国境内之民用航空器、公务航
空器及超轻型载具飞航事故之独立机关，依据运输事故调查法并参考国际民航公
约第13号附约（Annex 13 to the Convention on International Civil
Aviation）相关内容，于事故发生后依法展开调查工作。受邀参与本次调查之机
关（构）包括：空勤总队、海洋委员会海巡署。调查报告于民国108年10月4日经
本会第4次委员会议审议通过。
本次事故“与可能肇因有关之调查发现”包括：
该机于人员勾接后开始爬升并加速，惟吊挂钢绳于回收过程中发生摆荡，并
卡滞于右起落架以致钢绳无法继续回收。机组人员决定操作该机减速并下降高度
，尝试于海面上滞空，借由将吊挂人员放入水中释放钢绳张力，以利机工长将卡
滞钢绳脱离起落架后回收。
当人员勾接完成该机飞离船上灯光照明涵盖区域后，已逾终昏20分钟，机外
已无环境光源，无法目视海面景物及下方吊挂。该机两度下降后随即爬升，未有
明显之滞空悬停操作。研判吊挂人员系于此两段期间两度接触海面，此两段期间
之地速分别介于67~45浬/时及37~17浬/时，显示正驾驶员于缺乏目视参考情况下
，未能维持稳定滞空。
吊挂人员回舱时已休克昏迷，除体表瘀血外并伴随内脏器官损伤及骨折之严
重挫伤，显示该员于吊挂入水过程中遭受强烈外力撞击。
“与风险有关之调查发现”包括：
事故机机组人员发觉吊挂作业时间延误而希望终止任务时，由于任务提示与
海巡共勤人员甲吊挂出舱前，并未针对任务时间已接近终昏可能发生状况，进行
任务终止之有效评估与沟通；且当时无法有效通联船上之海巡共勤人员，故未能
终止任务而于终昏后持续吊挂病患与海巡共勤人员，增加任务风险。
空勤总队并未明确订定AS365N型直升机夜间海上救援吊挂任务之限制规定，
亦未明文要求飞航组员于终昏后应停止海上吊挂作业，在缺乏具体规范下，飞航
组员于实际作业时，可能因救难使命或突发状况，而于终昏后仍持续尝试执行海
上吊挂作业，增加任务风险。
空勤总队之航空器派遣规定，未能针对不适合执行夜间海上吊挂之航空器，
订定终昏前之最少合理作业时间之规则，以授权勤务指挥中心调派其他适合之航
空器或转请国搜中心支援之系统性风险预防之机制。
该机到达目标区，海巡共勤人员甲吊挂上船时，待援货轮并未做好相关准备
，病患仍在船舱中，船上人员尚未将病患移动至适当的吊挂位置，以致延误救护
吊挂作业时间。
对“内政部空中勤务总队”提出之安全改善建议包括：
检视航空器派遣相关规定，明确订定AS365N型直升机夜间海上救援吊挂任务
之限制规定，并考量针对不适合执行夜间海上吊挂之航空器，订定终昏前之最少
合理作业时间。
强化任务提示与组员资源管理，针对任务时间已接近终昏可能发生状况，进
行任务终止之有效评估与沟通。
检视并强化机上人员与地面共勤人员之通联，以确保机组人员任务期间持续
及有效沟通。检视并强化勤务指挥中心与任务申请单位之沟通协调，必要时要求
申请单位提供需求单位救援机预计抵达时间与所应完成之准备工作，以促进任务
之顺遂。
调查报告:
https://www.ttsb.gov.tw/media/3292/ttsb-aor-19-11-002.pdf
第 2 章 分析
2.3 飞航操作
2.3.1 夜间海上救援吊挂限制规定
事故当时，空勤总队所使用之AS365N 型直升机并未具备自动定点滞空功能，事
故飞航组员亦未接受夜间海上定点滞空操作训练。事故当时于夜间漆黑海面上，
因缺乏有效目视参考，飞航组员难以手飞方式实施定点稳定滞空，故该型机并不
适合用于执行夜间海上救援吊挂任务。
本次任务派遣过程中，空勤总队勤指中心曾提醒正驾驶员，天黑以后不能实施夜
间海上吊挂，并告知当日终昏时间为1729 时。惟空勤总队内部规定中，并未明
确订定AS365N 型直升机执行夜间海上救援吊挂任务之限制规定，亦未明文要求
飞航组员须于终昏后停止海上吊挂作业。
依据本次事故任务前提示之录音纪录与访谈纪录，正驾驶员了解该型机不适合执
行夜间海上救援吊挂，亦知悉当日终昏时间为1729时，惟其于任务提示时仍表示，
到达目标区后视终昏天暗状况执行吊挂作业，显示正驾驶员之认知系即使已过终
昏时间，若天色状况仍可接受，则可继续执行吊挂作业。
在空勤总队缺乏具体规范下，飞航组员于实际作业时，可能因救难使命或突发状
况，而于终昏后仍尝试执行海上吊挂作业。
感觉还缺乏不少系统性降低风险用的规范啊。特别是夜间搜救的部份。
导致第一线人员必须自己冒险判断。