[媒体名称] 中央通讯社 [新闻日期] 2019/10/25 23:00
[网址] https://www.cna.com.tw/news/aopl/201910250362.aspx
[内文]
狮航空难调查报告出炉 归咎波音737MAX设计缺陷
（中央社雅加达25日综合外电报导）印尼的国家运输安全委员会（NTSC）今天发布狮子航
空波音737 MAX飞机去年10月空难的正式调查报告，将坠机归咎于这型飞机的一个设计瑕疵
、驾驶员训练不足和机组员表现不佳。
美国波音公司（Boeing Inc.）随后发布声明，对罹难者家属表达“衷心慰问”，并表示事
发至今他们已解决737 MAX飞行控制系统的软件问题。
印尼狮子航空（Lion Air）一架波音737 MAX去年10月从雅加达起飞不久便坠落爪哇海，机
上189名乘客和机组员全数丧命。数月后埃塞俄比亚航空（Ethiopian Airlines）也发生同型
飞机失事，157人罹难，这款飞机随后遭到全球禁飞。
两起空难使得波音737 MAX的“操控特性增益系统”（MCAS）成为关注焦点。因为两架失事
班机的驾驶在飞机下坠时，都难以控制机上这个防失速装置。
印尼的国家运输安全委员会今天指出，波音防失速装置的设计和美国飞安当局对装置的检
核都有缺陷。调查报告摘要针对MCAS写道：“这个功能的设计和核准过程都不充分”。
报告表示，由于MCAS只依赖单一传感器来接收资讯，构成弱点。此外，737 MAX的驾驶员对
于如何应付MCAS故障，也未获适当告知。“飞机驾驶手册和机组员训练，都未包括关于
MCAS的资讯。”
报告指出，狮航空难飞机的MCAS里一个传感器“未正确校准”，且这架飞机在失事前的另
个航班已出现失控状况，但狮航的维修人员却未发现问题。
报告还说，失事班机的机组员并未“有效处理”紧急情况。这群人员先前已有表现不佳的
问题。
国际飞安监管人员先前发布的一份报告指出，美国联邦航空总署（FAA）在核准波音737
MAX时，缺乏人力和专业知识来全面评估MCAS。
驻雅加达的航空专家苏杰曼（Gerry Soejatman）告诉法新社，MCAS的设计问题大过其他因
素。“MCAS的设计，是只依据单一电脑传来的单一输入资讯就能做出反应，却没有一套交
叉确认系统来证实输入资讯是否正确。”
波音执行长米伦伯格（Dennis Muilenburg）今天在声明中表示，他们已做的软件修正，将
“使得这次空难出现的飞行控制状况永不再发生”，且“波音正在更新机组员手册和驾驶
员训练程序，以确保每位驾驶员拥有所有必要资讯，来安全飞行737 MAX。”（译者：张正
芊/核稿：陈政一）
[心得]
虽然是波音本身设计上的瑕疵才是事故主因
但部分事因推给机组员好像感觉有点太冤了