[媒体名称]新新闻 [新闻日期]2018-11-17
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https://www.new7.com.tw/NewsView.aspx?t=03&i=TXT20181114174744L52
飞安会报告误导了《看见台湾》齐柏林事故调查结果
飞安会缺乏直接证据，就将齐柏林事故调查报告导向人为缺失；报告发布前理应保密到家
，却有立委先知道驾驶服用药物并拿来质询，飞安会主委杨宏智竟也跟着证实。齐导事故
是飞安会人事更迭后发布首件重大调查报告，却让人非议飞安会的专业与独立性。
张家豪
十月三十日，飞安会发布《看见台湾》导演齐柏林去年六月乘坐凌天航空Bell-206B型直
升机失事的最终调查报告，但飞安会的调查结论不仅有误导媒体之嫌，报告撰写方式也罔
顾专业，更忽略事故机可能曾执行自转。
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飞安会执行长官文霖于十月三十日召开记者会发布报告，说明事故直升机不需装载俗称黑
盒子的飞航记录器、座舱语音记录器等，因此主要利用齐导当时的空拍影像分析航迹。事
故待厘清的关键是，为何直升机在事故前低空飞行，但下降率异常升至一六八○呎／分，
快速坠落，飞行员抢救不及。
剂量可能是正常药物累积结果
官文霖在记者会表示，经调查，事故直升机过去六个月不存在因维修不当造成机械故障，
也排除燃油污染，并强调直升机的飞行操控系统被火燃烧殆尽，无从判断最后操控情形，
也无从判断事故前仍在运转的发动机输出动力多寡。
据此，官文霖指出调查结论是，事故飞行员血液验出24ng/mL含抗组织胺药物Chlorphenir
amine，法务部法医研究所说明该药物血液浓度超过17ng/mL以上易产生嗜睡及肌肉虚弱；
国外多份文献也指出服用该药物后不适合执飞。不过，该剂量也可能是正常药物累积结果
。
官文霖还说，事故飞行员担任任务领队，又在过去二十四小时执飞七小时三十五分钟，接
近民航局规定八小时上限。
官文霖总结，事故飞行员在夏日高温、低空山区操控直升机长时间震动，加上药物，“我
们判定事故时驾驶员很有可能因处于疲劳等综合因素，造成身心理表现能力降低。”但随
即又补充缺乏飞行记录器，无法确知上述因素对飞行员的影响。记者会后，综合各家媒体
报导，多指向事故肇因疑与飞行员服用抗组织胺及过劳相关。
然而，熟知飞安会调查程序的人士指出，飞安会此次报告撰写方式打破惯例——即使未确
知事故原因，却将药物及疲劳因素直接摆在“与可能肇因有关”及“与风险有关之调查发
现”。
显见“可能肇因”不应指向人为
据飞安会调查报告说明，“可能肇因”定义是几乎可确定为与事故发生有关之重要因素，
包括不安全作为、不安全状况，或与造成本次事故发生息息相关之安全缺失；“风险有关
”则是可能间接导致事故的不安全作为及条件。
以实证举例，凌天航空自一九九九年起发生过四起直升机事故，其中三起致死。经查阅相
关飞安会调查报告，飞安会皆在事故“可能肇因”就明确写出发动机失效、人员操作不当
等直接原因，才在“风险有关”进一步交代可能因维修不当、人员训练缺失等导致上述“
可能肇因”，两者是连动的。
甚至二○○八年七月空勤总队UH-1H直升机在花莲凤林迫降事故，飞安会在可能肇因就有
几分证据说几分话写道：发动机转速下降应可排除机械、天候、航空器结构等因素，但无
证据显示与驾驶员操作有关，其可能性亦未排除。
回到齐导此案，调查报告已明确指出缺乏飞行记录器及部分零件烧毁，致证据不足。因此
，通篇报告飞安会未能明确判定事故机下降率剧增是人为或机械因素导致，报告细节也提
及上述用药“依个人体质感受性及是否为初次或长期服用均有明显差异性”，显见“可能
肇因”不应指向人为。
无直接证据却把服药列肇因
但飞安会在可能肇因第一点就列出驾驶服药及疲劳，可能降低生心理能力；并在可能肇因
不明下，在风险有关发现再强调药物影响及休时问题。即使飞安会在可能肇因补充“惟缺
乏评估驾驶员操作表现或决策判断之直接证据，以致未能判定前述状况可能对驾驶员安全
执行任务之影响”，但飞安会既承认无证据断定是人为疏失，又何以坚持将用药、疲劳写
入可能肇因？显已不符飞安会过去撰写报告的严谨、专业精神。
飞安会的记者会及报告内容，不仅可能误导媒体报导方向，以致大众留下齐导事故是因飞
行员疏失的印象，也无益找到事故真相，对已故飞行员及其亲属更不公平。而且此次调查
报告公布前，理应保密到家，但已有立委先知道驾驶服用抗组织胺药物，还拿到交通委员
会质询，飞安会主委杨宏智竟也跟着证实，已伤害飞安会专业形象。
另外，记者研究调查报告、事实资料报告，并请教相关直升机专家得出结论，飞安会调查
可能忽略飞行员极可能在事故前执行“自转”（autorotation）自救，致下降率剧增，报
告中未见飞安会加以模拟，仅写道无法从自由飞轮状态判断是否曾自转。
自转是直升机飞行员的紧急处置，当驾驶员面临发动机动力突然消失或不足，导致主旋翼
转速不足，须先将集体杆放到最低，将主旋翼桨距（pitch angle）调至最小，桨叶阻力
降至最低，主旋翼转速才能维持近一○○％，避免直升机失速坠落，再目视寻找适合地点
准备迫降，接近地面时再配合拉回旋杆（驾驶杆）抬起机头减速，接着将集体杆急拉至最
高消解下坠冲击力，以求顺利降落；但过程中集体杆放到最低后，飞机也会快速下降，出
现大下降率。
依据飞安会报告，应有三点佐证事故飞行员可能曾执行自转。第一，事故直升机约在事故
前约三十秒到二十秒之间，从微幅攀升突转为下降率剧增至一六八○呎／分，可能是驾驶
察觉主旋翼转速下降，随即做出自转处置。
自转原因也可能导向机械故障
第二，空拍停止记录（与事故发生差距约○．三秒）前十．六秒，镜头转向上拍，是否是
空拍者尝试想传达讯息？飞安会分析最后约两秒影像拍到主旋翼，转速从五二．二％降至
三六．五％，主旋翼转速下降可能是事故飞行员自转接近迫降时，尝试避开地障，滑行至
平坦处，所以又将集体杆往上提，试图增加滑行距离，但同时主旋翼转速会下降，以致产
生升力不足，直升机直接坠地烧毁。
对此，飞安会在调查报告中说明“自由飞轮发生离合器脱开耦合后又快速耦合（记者注：
也就是将集体杆放到最低再急拉至最高）之情形，将造成离合器异常磨耗痕迹”，但飞安
会经检视事故直升机的自由飞轮内、外环及离合器，并未发现异常磨耗痕迹，所以指出无
法判断是否曾执行自转。但从前段叙述可知，事故直升机也可能确实曾执行自转，但受限
于迫降情境，需先将集体杆抬高若干角度，以致并未如标准自转程序，到最后才急拉集体
杆，就不会产生上述磨耗痕迹。报告却仅以未发现异常磨耗就未加入模拟，恐难取得信服
。
第三，从事故地点、残骸来看，可见事发地较为平坦适合迫降，残骸分布集中而非喷溅，
主旋翼也保持完整，显示事发时主旋翼转速慢，也因迫降，机体几乎是正向垂直坠落。皆
符自转迹象。
飞安会在报告中用不同坡度、强弱乱流模拟机测试事故机飞行路径，得出“下降转弯之测
试过程，航机并无操控困难状况”的结果，但针对主旋翼转速下降，经模拟在低高度、下
降率一六○○呎／分时，将控制直升机升降的集体杆快速拉至最高，仅得出主旋翼转速下
降至八二％。
飞安会的模拟显然并不能解释为何主旋翼转速降至五二％，而且以飞安会模拟事故机输出
正常动力，主旋翼尚有八二％转速时从近九十公尺高度坠毁，依过去类似直升机空难案例
，通常机身残骸喷溅，主旋翼也会在因持续转动碰撞地面损毁严重，并不符此次迹证状况
。飞安会理应模拟事故机发动机失去正常动力，飞行员执行自转，亟可能就会符合上述各
项迹证。
若事故机曾执行自转，则更不能轻易归责人为因素，因（部分）动力突然消失可能是发动
机故障。飞安会报告指出，经原厂Rolls-Royce拆解事故发动机后表示，没有证据显示发
动机操作失效、飞行中失火；也未发现发动机或其他相关组件功能失效；另有证据显示发
动机坠毁时仍在运转并传送动力，但没有足够证据判断发动机输出动力多寡。发动机相关
零件也因火损，无法实际测试运转。
不过，飞安会报告访谈一位驾驶UH-1H型直升机的教官提到，一次带学生飞行，因主旋翼
低转速警告启动，执行自转落地后，才发现未察觉到误将油门调到慢车，导致主旋翼转速
低但未熄火，其实发动机无恙，此为人为疏失。
UH-1H与Bell-206B的油门位置的确都在集体杆上，但事故飞行员累计飞行事故机型二一五
六小时，也飞过UH-1H，不至于不熟悉操作。
人事更迭后发布的首件重大调查报告
官文霖则在记者会强调集体杆被焚毁，难确知最后油门位置，欠缺证据。
据悉，飞安会调查官撰写的调查报告初稿其实已针对事故机可能执行“自转”做模拟分析
，但经委员合议审查认为证据不足删除；调查官也未将用药及疲劳写入可能肇因，经委员
审查才调整结论。委员忽略种种自转迹象，却刻意凸显证据不足的用药问题，令人不解。
齐导事故是七月飞安会人事更迭后发布的首件重大调查报告，但目前调查结果不免令人非
议飞安会的专业，而且又逢社会瞩目案件，飞安会的独立性更易遭受质疑。
齐柏林导演空难事故资讯
时间：2017年6月10日
地点：花莲县丰滨乡
死亡：导演齐柏林、摄影助理、飞行员3人
事故机型号：Bell-206B
国籍登记号码：B-31118
事故关键：直升机在事故前约11秒离地最近距离仅285英尺（86.8公尺），下降率异常升
至1680呎／分，快速坠落，飞行员抢救不及
飞安会调查3大瑕疵
1.调查报告发布前一周，飞安会主委杨宏智备询时，向立委证实驾驶有服抗组织胺药，可
能影响反应。
2.未能排除飞行中机械故障，也欠缺人为疏失直接证据，就在记者会及调查报告“可能肇
因”凸显飞行员服用抗组织胺药及疲劳，导向人为因素。
3.依多项迹证，飞行员可能在事故前执行“自转”（autorotation）自救，报告未列入模
拟。自转起因为发动机动力异常，可能导向机械及人为因素。（张家豪）