[闲聊] 韩亚 OZ162/HL7762 事故调查报告

楼主: prussian (prussian)   2017-06-12 23:34:19
※ 引述《cppwu (肩膀酸痛 ..)》之铭言:
: Source: Aviation Wire
: http://www.aviationwire.jp/archives/61196
: 要点:
: 1. OZ162 在和地面设备的冲突发生前两秒前, 驾驶曾调整节流阀为最大推力,
: 且 sidestick 已改为机头向上, 判断为尝试 Go around
: 2. 进场路径比标准降落路径略低
: 3. 撞上 6.4 米高的 localizer 天线后, 由于机体上的感应器毁损之故,
: DFDR 也断电, 并没有正确记录在碰撞发生后的数值.
: 4. 目前留在广岛机场的 HL7762 已经移动到不会影响起降的位置,
: 而垂直尾翼和发动机都已经挂上白布遮蔽.
: http://tinyurl.com/m9qadff
: 5. 左发动机严重毁损 (发动机罩破裂, 涡轮叶片断裂)
: http://tinyurl.com/lbmpz49
: 6. 右发动机不遑多让
: http://tinyurl.com/k5atqrp
: 7. 左侧主轮把定位台的天线杆绞进去了
: http://tinyurl.com/o27gncq
: 8. 右侧主轮将定位台的配线扯离
: http://tinyurl.com/ldexrjg
:
: comment:
: 这架 A320 还会修吗 ...? 或是直接 write off ..
:
: 推 prussian: www.mlit.go.jp/jtsb/flash/HL7762_150414-150513.pdf 05/14 12:13
: → prussian: RWY28 RVR 急降, 5 分钟后云开(?) 发生当时刚好最低 05/14 12:30
: → prussian: RVR P1800 两分半钟降至 300m 05/14 12:39
: → prussian: MAPt 至操作 GA 约 5秒,2秒后推力还没完全上来就碰撞了 05/14 12:41
: 推 toojooken: 然后扯GE又会有人扯BR(以下无限roop),这个case其实对 05/15 09:48
: → toojooken: 每一个在用auto land的业者而言都应严肃看待。 05/15 09:48
: 推 Danjor: 跟auto land的关联是? 05/15 10:19
: → prussian: OZ162是手动降落的 05/15 12:05
: 推 Danjor: 失事当天使用的跑道 不能做自动落地啊! 05/15 12:37
: 推 chocopie: 手动驾驶,然后运气不好碰到能见度骤降。 05/15 16:18
: 推 Danjor: 重点应该是摆在丧失目视之后的处置吧 05/15 19:24
韩亚 OZ162/HL7762 事故调查报告
都忘了这件事了..
事故调查报告 2016/11/24 公布
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2114
图文并茂简报档 (日文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AA2016-9-4-p.pdf
事故调查报告书 (日文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-acci/AA2016-9-4-HL7762.pdf
事故调查报告书 (英文)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/HL7762.pdf
主因:
在到达决定高度Decision Altitude时,机长在无法目视标的物的情形下
继续降落程序降低高度,没有果断重飞。
PM也没有在到达 DA 无法目视时,直接喊出 Go Around。
机长PF在无法目视的情形下继续降落而没有重飞, 属于不遵守规定和 SOP 的行为,
认为和该公司对于规定遵守的教育训练不够确实有关。
副机师PM在当时没有主张要求重飞,属于CRM功能不彰。
报告结论:
(1) 前舱两人资格符合标准
(2) 该机进场同时,RWY28落地区的能见度急降到 350M
(3) 在巡航阶段机长认为跑道能见度有 4000m, 采取RNAV.RWY28进场
(4) 采取的进场方式可能并不满足POM的要求
(5) 两人"跑道目视有点奇怪"之后塔台通报落地区能见度 1700m
之后机长解除自动驾驶,副机师叫 FD off,推测此时开始手动操纵。
(6) 副机"云的状况有点微妙"之后,飞机下降路径比一般3度要低,
下降率增加,PAPI 一白三红比正常路径要低。
"明明看到了,又看不见了"之后,到达决定高度。决定高度以下,
机长在无法确认位置的情形下,仍然没有Go Around 而是继续降落程序。
(7) 对于副机担心的发言,机长说"再等一下"
在PAPI四红的同时,机长要求副机师仔细注意无线电高度。
之后短时间内纪录到 300ft, 200ft 的呼叫。
之后机长才喊 Go Around 并操作。
然后就撞到定位台 Localizer了。
(8) 推测两引擎、两主起落架,机体底部及灯号都撞到了高六公尺的定位台,
之后撞坏简易进场灯,在跑道东侧外草地以机首朝上的姿态机尾触地,
接着右主轮、左主轮触地。
(9) 一路撞坏跑道头净空区灯号后进入跑道,左主起落架折断,左引擎触地的情形下
向左偏出跑道,在围篱前朝东南方向停止下来。
(10) 由巡航高度下降过程中机长不知道跑道有雾,由对话来看,
两人应该有查觉跑道状况有异。
(11) 机长不记得塔台曾通报能见度1700m。由行为看来副机师可能也不记得。
(12) 机长使用进场图标示的最低能见度1400m, 但是公司规定的 RNAV (GNSS)
最低是 1600m。公司内可能没有统一发布周知。
(13) FCOM 记载RNAV(GNSS)到达 DA 时如果可目视,则关闭AP及 FD, 继续降落,
但两人都没有正确理解为到达 DA 之前必须持续使用 AP 及 FD
(14) 机长虽然无法目视跑道、判断机身相对位置,仍然继续目视手动进场。
(15) 机长 AP off 之后能见度急遽降低,由对话来看两人知道目视困难。
(16) 航空法规、条约、AIP, 手册都说明 DA 不可见时不能继续下降,
机长却没有遵守。该公司训练也没有再跟进确保遵守。
(17) DA 后副机师有喊看不到,机长却说再等一下,对于PAPI四红状况
下滑角到 Go Around 之前都没有修正。
机长自述DA无法目视时是 PAPI 30% 仪表 70% 参考。
仪表应该是指姿态仪的 FPV(Flight Path Vector, "BIRD")
(18) 制造商把 BIRD 当作操作结果确认的辅助,在无法目视PAPI的情形下,
并不是用来作为维持3度下滑角的引导指示。该公司必须贯彻以目视为主,
适当使用仪表的训练。
(19) 机长虽然注意到机场地形,但忽略了RWY28前是悬崖地形,指示副机师以
手册禁止的无线电高度计监控高度。
(20) 副机师听从机长指示读出高度,可能没有注意到无线电高度计的问题。
(21) 副机师对于安全驾驶所需尽到 PM的(Minitor)责任,拒绝违规操作指示,
和Go Around callout 都没有作到
(22) CRM 问题上,副机师没有对问题作出明确主张,机长没有对疑问适当回应,
也没有作到以领导力促使副机师作出明确主张。
(23) 广岛塔台继续使用 RWY28 的决定没有超出规范以外
(24) 根据管制规则,塔台对于来机,在能见度有变化时,在可行范围内应予通报。
当时没有充份条件。
(25) 塔台虽然可能可以只报重要的落地区 RVR,管制规则是规定RVR1800以下时,
必须报全部数值。后来能见度继续下降,塔台没有再报。背景因素是,塔台
认为来机有疑虑时应自行判断 Go Around。这可能是权衡外部监视(该机)和
间隔接下来准备起飞的他机,两件工作优先级之后的结果。
(26) 管制官报的 RVR 是提供驾驶作为判断到达 DA 时能否目视,
到时是否可能需要 Go Around 的依据。虽然管制规则写着可行时应予通报,
塔台也会有不报的可能,考虑到对于飞行员的用途,无法期待 RVR 恶化时
一定会报。
(27) 跑道的相关灯号,点灯有一定准则,应依照 RVR调整亮度。
(事故当时大多不是设定在最大亮度)
(28) 机长在飞机停止后,指示进入驾驶舱的座舱长稍候,优先执行紧急逃生
check list。但因为这需要时间,当他作完走出驾驶舱时乘客和空服
已经全部逃出。
(29) 座舱长虽然接到机长稍候的指示,判断逃生已不可避免,因此指示全机乘客逃生。
空服在没有机长指示,机内对讲机及广播无法使用的情形下,迅速适当地执行了
逃生程序。在空服没有和消防队取得合作的情形下,乘客可能各自自行向航厦走去。
(30) 该型机在驾驶舱有紧急逃生指示开关,POM 指示必须设定在 Captain状态,
只能由机长发起紧急逃生程序。
但是FOM 有紧急逃生没有座舱长指示则不可实行的记述。
为了让座舱长也可以发起紧急逃生,希望该公司检讨将指示开关设定在
Capt/Purs, 两者皆可发起的状态。
(31) 机场的相关单位必须要依照紧急计划规定的顺序快速通报、编成、出动。
为了引导乘客,空服和消防队之间必须取得紧密合作。以结果来说双方并没有
适当引导避难。
POM: Pilot Operating Manual
FCOM: Flight Crew Operating Manual
FOM: Flight Operations Manual
-
见识到日本人公文书的“暧昧”了。
-
好多“决断高度不能见继续进近”造成的事故...
-
术语或日文若有翻译使用不当请指正。
作者: cgy (北台湾东部丘陵线筹备处)   2017-06-12 23:51:00
大量使用可能,是因为没有足够佐证资料进行证明,由调查官经由其他物证显示,但无法能直接证明,只能用可能,这是飞安事件调查报告惯用方式,ASC/NTSB都会使用大量"可能"而不是特有文化原因。这是飞安调查基本素养...因为大量人为因素参杂,人的行为不是一翻两瞪眼 开或关
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-06-12 23:55:00
GE222:
作者: cgy (北台湾东部丘陵线筹备处)   2017-06-12 23:55:00
尤其当人已经不在世界上,基本上牵涉的行为都只能写可能因为没面访操作者,等于无法画押...就算面访操作者细节如果
作者: chewie (北极熊)   2017-06-12 23:57:00
推整理 (28)什么情况?客舱在未指示前先逃生了嘛?
作者: cgy (北台湾东部丘陵线筹备处)   2017-06-12 23:58:00
论述不清,从黑盒子显示数据,飞行员可能踩了舵 带了杆没有斩钉截铁从受访人问到,为什么要这样做,我的确这样做通通只能用可能,这不是我拿了一把刀刺了前面的人这样自白这么简单。
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-06-13 00:01:00
不小心断了c大推文真不好意思Orz
作者: Chiardy (精实‧强悍‧七三八)   2017-06-13 00:27:00
起雾的状况下灯光打最亮反而是干扰
作者: physbook (路克)   2017-06-13 00:56:00
是C教官

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com