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2016
6/30
发布复兴航空公司GE 235飞航事故调查报告
飞航安全调查委员会（以下简称飞安会）发布：复兴航空公司GE 235班机于台北松山机场
东方3浬处失去控制坠毁于基隆河飞航事故调查报告。
民国104年2月4日，复兴航空公司一架ATR72-212A（ATR72-600）型机，国籍标志及登记号
码B-22816，由松山机场起飞执行GE 235定期班机载客任务，目的地为金门机场。机上载
有飞航组员3人、客舱组员2人与乘客53人，共计58人。该机于初始爬升阶段坠毁于距台北
松山机场10号跑道约3浬处之台北市南港区基隆河段。机上43名乘员罹难，15名乘员轻重
伤。该机坠毁前，左翼尖擦撞一辆行驶于环东大道的出租车，造成车内驾驶重伤及乘客轻
伤。
依据中华民国飞航事故调查法第6条及国际民航公约第13号附约相关内容，飞安会为负责
本次飞航事故调查之独立机关。受邀参与本次调查之机关（构）包括：法国航空器失事调
查局、加拿大运输安全委员会、美国国家运输安全委员会、ATR飞机公司、加拿大普惠公
司、美国联合科技集团所属航太系统公司、交通部民用航空局及复兴航空股份有限公司。
本事故“调查报告草案”于105年1月完成，依程序于105年1月26日经飞安会第41次委员会
议初审修正后函送相关机关（构）提供意见；经汇整相关意见后，英文版调查报告于105
年4月26日经飞安会第44次委员会议审议通过。中文版调查报告于105年5月31日经飞安会
第45次委员会议审议通过后，于105年6月30日发布中、英文版调查报告。
本案调查结果显示，本次事故系航机起飞后于初始爬升阶段，二号发动机自动顺桨单元（
AFU）与扭力传感器间出现扭力讯号不连续的状况，因而启动自动起飞动力控制系统（
ATPCS）程序，致使二号发动机螺旋桨自动顺桨。飞航组员并未确实执行手册内规范之不
正常与紧急程序以辨识该故障，亦未依程序执行改正措施，以致操控驾驶员误收回并误关
仍正常运作中的一号发动机油门。最终因航机的高度不足，无法及时成功启动发动机而肇
致事故。
本案调查报告指出与此事故的可能肇因有关之因素，以及其他安全因素，包括事故飞航组
员、复兴航务作业与安全管理，以及交通部民用航空局监理业务等相关因素。此外，调查
报告中亦对相关机关（构）提出诸多飞安改善建议，这些改善建议依飞航事故调查法之规
定，受建议机关必须在期限内详提具体的改善措施执行计画，并由行政院列管，务求避免
类似悲剧再次发生。
本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得之调查发现包括发动机、飞航操作、航空公
司安全管理及民航局监理作业等共计25项，改善建议包括致复兴航空公司规范相关指令、
程序、飞航组员训练计画、公司品保监督及稽核流程及评估公司安全文化等5项，致民用
航空局检讨对航空公司监理措施与程序及提供检查员详尽之指引等4项，致联合科技集团
航太系统公司、加拿大普惠公司与ATR飞机制造公司降低PW127系列发动机非指令性自动顺
桨之情形等4项，及致欧洲航空安全署要求检视航厂飞航导引（FD）功能或显示之逻辑及
研究机种转换差异训练内容等共计16项。详细资讯请参阅复兴GE 235飞航事故调查摘要报
告（如附件）。
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