[分享] 肝癌目前的治疗

楼主: chooser (...........)   2018-01-13 07:47:10
我是外科医师,鉴于最近看到不少肝癌的文章,而且大多对于治疗都是举棋不定,
所以写点目前临床对肝癌的治疗方向。肝癌在我待的医院大多是外科系在处理,我
们也做免疫疗法,不过因为我的出身还是外科,难免主观或是偏颇。我知道版上有
些内科医师,还祈望指导,让上来发问的家属能够得到比较多的意见。
肝癌主要致病因子,还是在于BC肝炎病毒,酒精,饮食以及肥胖。肝癌之所以不好
治疗的原因在于常常发现时癌症期数较晚,多发,伴随肝硬化或是肝纤维化,转移
或是吃到血管。所以一般来说,肝癌在发现时,只有20%的病人可以用手术解决,无
奈的是肝癌到目前为止还是以外科处理作为最有效的一种癌症,因为化学治疗或标
靶治疗对于肝癌来说效果都不好。或许接下来的免疫疗法会出现一线曙光。据统计
资料来说,肝癌整体五年存活率,还是只有20-30%左右。
肝癌的治疗一般来说,分成两大类:治愈性治疗和保守性治疗。前者就是有治愈的
机会,像是手术,肝脏移植,射频烧灼术(俗称电烧)。保守治疗就是经动脉化疗栓
塞,经动脉放射线栓塞(钇90),放射线治疗(俗称电疗),标靶治疗。免疫疗法现在
还不是很一定,但是绝大多数的主流还是把它摆在肝癌后期的治疗。
肝癌的治疗选择,除了看肝肿瘤大小,数目,有无转移或是侵犯血管外,其实还必
须看病人本身状况,肝脏有无硬化,这些都会影响肝癌的治疗选择。另外传统的观
念,癌症期别其实在肝癌上很不好用,第一,即便你是二期或是三期,你也没化疗
可用。或是第一期肝癌,但是肝硬化严重,你的治疗可能就只有肝脏移植一条路。
所以临床上看肝癌几期,其实意义不大。
目前主流还是建议单颗肝癌合并肝脏功能不错时,切肝还是首选,但是我之前提过
即便切干净,五年存活率只有50-60%左右,第一跟导致这个疾病的原因有关,像是
BC型肝炎,所以我都会建议家属,即便开完刀,该治疗BC型肝炎就该治疗,该戒酒
就戒酒。另外跟肿瘤特性有关,肝癌细胞很容易在发生时,就借由肝脏内密密麻麻
的血管或是胆管扩散到肝内其他地方去,所以很多家属都会问说不是切干净了,怎
么还会复发?原因在你发现这颗肿瘤时,可能已经有所谓的显微转移(Micrometastases)
到其他地方,只是它还不够明显被发现。这也是很多时候,肝癌病人被发现时其实
是多发,而不是只有一颗。外科手术又分传统开腹手术以及微创手术,病患常会问
腹腔镜会不会开不干净,其实有些人连传统手术都开不干净了,无所谓传统手术就
一定比微创手术开得比较干净,所以我都会建议家属多听听多看看其他病友的意见。
另外针对单一颗肿瘤,小于3公分时,可以考虑射频烧灼术(俗称电烧),这个技术其
实很考验施作者的技术,有些时候是外科做,有些时候是内科医师做,有些时候是
放射科医师做。原则上就是借由超音波定位,经皮插入一根导针进入肿瘤灼烧,将
肿瘤烧死,绝大多数都会麻醉。现在有些医中引进导航技术,让定位更为准确。至
于哪些人该用手术,哪些人该用电烧,其实内外科一直有争议,以目前的研究来看,
越小于3公分的肿瘤,电烧效果越好,越接近3公分的肿瘤,手术效果会比较好。另
外肿瘤靠近大血管,位于肝脏表面或是靠近腹中器官时,比较保守的医师就做得比
较不好。肝功能不好或是肝硬化凝血功能不好,有些医师就不做。所以电烧其实很
看做的医师技术好不好。另外年纪大无法承受手术的风险也可以考虑电烧。
肝脏移植大概是最后手段,尤其是多发肝癌,肝癌复发,肝癌合并肝硬化,但是尚
未转移的病人,移植可以同时处理肝癌和肝硬化。国情不同,亚洲国家几乎都是活
体肝脏移植,欧美国家几乎都是尸体肝脏移植,所以其实亚洲国家对于肝脏移植的
看法一直与欧美国家不同。尸体肝脏移植的重点在于发挥这个肝植体最大的功用,
所以他们设立几个标准作为筛选病人而用。台湾卫服部目前使用的就是”米兰原则”
来选取病患等待尸肝,当初发表米兰原则时,统计报告告诉大家,只要符合这个原
则的病人,五年存活率可以达70%左右。
不过因为台湾尸肝太难等,所以绝大多数都做活肝,就是家属捐赠,这个时候其实
就出现一个议题,活肝都是家属捐赠,它就不像尸肝有所谓分配正义的问题,反正
别的病人也得不到这个肝脏,因此许多亚洲国家就试着放宽所谓的”米兰原则”,
像是日本东大和京都大就有它们自己的标准,韩国也有它们自己的标准,甚至这些
标准下的存活率还比米兰标准来的好。总括来说,亚洲国家对于活肝运用相对积极。
台湾就看移植医师的看法,当然条件放越宽,预后越不好,目前卫福部对于转移或
是血管侵犯,还是属于禁忌症,血管侵犯不是不能做,只是做了不见得比较好,而
且超出标准太多,被捉到是会被罚钱。再来在活肝移植前提下,肿瘤数目大小是不
是一定要符合米兰原则,每家医院标准不一,有些医院会建议先做一些治疗,像是
栓塞,钇90或是开刀等来降低肿瘤数目和大小,然后等一段时间再评估肝脏移植。
但是有些医院会直接建议做肝脏移植,一部分是病人肝脏状况恶化等不及,另一部
分原因在于国外经验,约有两成病人在等待尸肝过程中会因为肿瘤恶化或是转移被
退出等待名单,即便他们已经接受其他治疗,加上没有比较好的大型研究,所以目
前两派还是有争议,端看你站在什么角度看,所以有些美国医学中心开始思考是不
是要学亚洲国家做活体肝脏移植来减少等待时间中的复发。另外面对可手术的多发
肝癌时,究竟是切肝好,还是换肝好,之前研究显示是换肝来的好,但是有些时候
肝脏不是那么好拿或是没人可以捐赠时,切肝还是首选建议。另外有些医院其实已
经发展出血型不相容的肝脏移植,就报告来看,存活率不见得比较差。
栓塞则是以上治疗都没机会时或是做为衔接肝脏移植前的治疗首选,目前主流就是
经动脉化学药物栓塞治疗,顾名思义就是将进入肿瘤的血管塞住,使肿瘤坏死,但
是因为肿瘤常常不只一条血管,所以很难一次塞死,所以成功率不高,而且塞越多
次,对于肝功能影响越大,所以现在有些厂商发明所谓的微球体,研究号称比传统
栓塞来的好,但是必须自费。现在另一种栓塞方式就是所谓的放射性栓塞,把化疗
药物换成放射线物质—台湾目前用的就是钇90,合并栓塞的治疗以及肝内肿瘤放射
线治疗两种,不过要做放射线栓塞并不是每一个病人都可以做,因为它的可能副作
用原因,所以术前必须评估,不达标准就不能做,另外这项治疗必须自费。哪个比
较好,目前仍未有定论,有研究说放射线栓塞比化疗栓塞好,但是有研究说两者差
不多。另外有些研究认为放射线栓塞的肝内肿瘤放疗的特性可以用在肝癌合并门静
脉栓塞的病人。
放射线治疗现在被摆在前面都没机会时的姑息性治疗,可以针对肿瘤以及门静脉栓
塞,或是肝癌转移到骨头或是其他器官,它一直缺乏大规模的研究报告。有些研究
是讨论栓塞加放射线治疗,或是标靶加放射线治疗,甚至三种合一,但是都没前面
治疗来的好。不过前一阵子很夯的质子射线治疗,似乎比起传统放射线治疗来的好,
甚至有些日本的研究还认为比栓塞好。
标靶治疗,大概就是最后一线治疗,目前临床适应症是在肝癌转移或是血管侵犯,
另外去年有放宽适应症,就是半年内做过三次以上治疗,肿瘤仍无法控制就可以申
请,不过前提是肝硬化一定要是第一期,超过二期以上肝硬化,健保申请不会过,
而且可能会影响肝功能。目前台湾市场主流还是第一代标靶药物—蕾莎瓦,另外也
有第二代标靶。但是当初标靶药物的临床研究就已经告诉你,只有约30%的病人有
效,而且只能延长约三个月的寿命,另外副作用非常大,很多病人其实做到一半就
吃不下去,另外健保局三个月审查一次,他只要发现肿瘤恶化,就会停药。第二代
标靶的效果也没提升多少,只是副作用比较轻。
作者: wushihyen (wushihyen)   2018-01-13 09:06:00
感谢分享!
作者: bbbjjj (wind)   2018-01-13 10:02:00
推 谢谢分享
作者: peiyuchen (vivian)   2018-01-13 10:07:00
作者: awei181 (awei)   2018-01-13 10:22:00
谢谢分享
作者: sidll (比)   2018-01-13 11:16:00
感谢您的分享!
作者: oqqqqpp (oqqqqpp)   2018-01-13 11:57:00
感谢分享
作者: iorittn (IORITTN)   2018-01-13 12:21:00
作者: bluto (乱入小布)   2018-01-13 12:32:00
专业分析!
作者: QQmmmmmm (毛毛虫啦)   2018-01-13 12:59:00
推 很详尽的分析目前治疗方法
作者: guitarcho (guitarcho)   2018-01-13 13:12:00
肝癌存活率真的好低 有人碰过末期到现在治疗好的吗?
作者: anappler (anapple)   2018-01-13 13:13:00
谢谢您的分享 对我们的帮助很大 谢谢
楼主: chooser (...........)   2018-01-13 13:16:00
我们移植做的多,遇过几例超出标准很多,但是存活率好的病人,也遇过一两例免疫疗法有效的病人,但是都是特例。
作者: laurafish (萝拉鱼)   2018-01-13 13:29:00
谢谢医师分享,且排版文章有用心,感恩:)
作者: playboy78945 (appreciation)   2018-01-13 13:41:00
谢谢分享
作者: childay (阿呆的老公)   2018-01-13 13:52:00
作者: PityT (可惜踢)   2018-01-13 14:31:00
感谢医师分享
作者: loveswazi (ffff)   2018-01-13 14:37:00
感谢医师
作者: agostodos (Pasos de Cero)   2018-01-13 14:42:00
感谢医师分享
作者: fongji (fongji)   2018-01-13 15:45:00
谢谢分享
作者: Yotsuki0509 (Yotsuki)   2018-01-13 15:58:00
再次感谢
作者: basophil (叽咕叽咕)   2018-01-13 17:18:00
谢谢分享,请问对Lenvatinib的看法如何,认识一些癌友,医生都开始建议他们使用这个药物
作者: chdora (do)   2018-01-13 18:19:00
谢谢医师,写的好详细
作者: bluto (乱入小布)   2018-01-13 19:24:00
http://immuno-therapy.blogspot.tw/2017/08/blog-post.html?m=1这篇是血液肿瘤科三奇医师对标靶跟免疫的简略分析目前成功案例仍算极少数 大部分只能延缓2-3个月免疫疗法可能是未来癌症治疗的新答案
作者: damonu (ccy.twbbs.org)   2018-01-13 20:11:00
请问怎么治疗B型肝炎,我在切肝后没有做任何治疗,只有固定三个月回诊追踪
作者: ssttyy (哈哈)   2018-01-13 20:22:00
感谢医师分享!!
作者: or0706555 (owentw)   2018-01-13 22:31:00
作者: loveisdie (认真就输了)   2018-01-14 02:29:00
推,优质好文
作者: shool730   2018-01-14 09:15:00
作者: damonu (ccy.twbbs.org)   2018-01-14 09:57:00
感谢医师分享与回复!对我帮助很大
作者: bluto (乱入小布)   2018-01-14 11:10:00
B肝等等我找时间分享
作者: lushuwei   2018-01-14 13:46:00
推!谢谢分享
作者: kming327 (johan)   2018-01-14 17:59:00
感谢
作者: tokyo2014 (男の景色)   2018-01-14 18:31:00
家人从发现肝癌宣判剩下3个月至今已过19年、算奇蹟吗
作者: psynanako   2018-01-14 20:41:00
感谢分享 希望新的有效疗法能快快问世~
作者: chiamin116 (Nika)   2018-01-14 22:04:00
感谢分享,好受用!
作者: toyshop (好好哭吧)   2018-01-15 00:37:00
推!感谢分享!
作者: gzliu (2014快来囉~ :D)   2018-01-15 22:25:00
推推
作者: triangle (who care??)   2018-01-19 18:54:00
好文,大概剩HAIC没有提到而已
楼主: chooser (...........)   2018-01-20 04:04:00
HAIC我们医院很久之前曾经做过,我知道台湾现在还有医院在做,我们两年前也想再做,不过问题在于置入管路的材质,厂商已经不进了,他们认为没市场,所以后来就没做了。另外我们以前是从股动脉放导管进去,新的做法是用腹腔镜把管路放在腹中。现在做最多的应该是日本。
作者: pauliscool   2018-01-22 17:03:00
推推!谢谢医师分享。

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