http://www.biopsychi.org.tw/tsbpn_tw/public/public01_003_04.asp
作者：中山医学大学附设医院精神科 赖德仁
执行功能可包括四个方面：意志力(volition)、计划(planning)、有目的之行动
(purposive action)、有效的操作(effective performance)。要维持恰当的、合乎社会
的及有效性的行为需俱足以上之四种功能，通常有执行功能障碍的人会合并以上多种功能
之问题，而不会只有一种功能之问题而已。大部份的文献提及执行功能障碍与额叶(尤其
是前额叶)损伤有关，其实其他脑部的损伤也会造成执行功能障碍，所以必须具备完整功
能之corticostriatal circuitry mediated by dopaminergic neurotransmission 才能
有良好之执行功能 (1, 2)。当我们继续发现过去认为心理的疾病都有神经上的关系时，
额叶几乎在所有这类疾病中都插上一脚的事实便越趋明显(例如：脑中风、缺氧性脑病变
、帕金森氏症、精神分裂症、忧郁症、失智症等)，这显现出额叶的重要性及易受伤性，
的确额叶的功能障碍通常比额叶直接受损还来的大。额叶像个瓶颈，大脑的任何地方受伤
都会影响它，这就像军队一样，指挥官(额叶)受伤，则军队群龙无首、各自为政；但从前
线到司令部的通讯中断(额叶外之其他脑部)，指挥官(额叶)的功能也将受损 (3)。
以下就四种执行功能障碍分述之。
意志力 (volition)：意志力为一种复杂的过程，包括：决定想要什么或需要什么及将来
想要什么或需要什么。意志力需要此人有形成目标(formulate a goal)的能力，至少也要
有所意图(intention)。具有意志力的行为之前提需要有动机(motivation)。意志力还包
括晓得自己的心理及身体状况及与环境的关系。没有正式的测验可测量意志力，可藉著观
察及询问经常照顾此人之照顾者而得之。缺乏意志力的人会不想做什么，甚至会呈现冷淡
(apathy)或无法分辨出自己与别人之不同处。他们可能有能力做复杂的工作，但前提是需
要别人的指导才去做 (我们常照顾的慢性精神病患者就像这样子)。有些人纵使能够进食
，但食物放在前面，没人指导他，他还是不会进食；轻微些的病人能自行进食放在前面的
食物，但就不会去别的地方寻找食物。在一些人格特质(例如：懒惰、孩子气的依赖)及忧
郁症的患者也可能会有缺乏动机及没有元气之类似缺乏意志力之症状。
计划(planning)：要具备计划能力需有以下之特点：对现在环境改变之概念、客观地处理
自己与环境之关系、客观地看待环境、思考其他替代方案、比较利弊得失并做选择、冲动
控制稳定、记忆功能正常、注意力持续等。很多种测验可测试计划之能力，例如：
Thematic apperception test, Block design, Complex figure test, Maze tracing,
Bender-Gestalt test，及一般常见之儿童及成人智力测验的某些分测验等。
有目的之行动(purposive action)：要使意图(intention)及计划带来利益则需要能够有
条不紊且完整地启动、维持、转换及停止复杂行为的顺序。一些测验可测试此能力，例如
：Tinkertoy test，Five-point test等。
有效的操作(effective performance)：有效的操作表示有能力监控、自我校正、控制强
度及节奏。有些脑伤病人无法改正自己的错误是因为无法觉察到；有些病人虽能觉察到自
己的错误，但却不去改正。一些神经心理学测验及Random generation task test可测量
之 (2)
实验室中所研究的记忆与真实生活中应用到的记忆有很大的差别，大部份真实世界的记忆
是决定此时此刻那一种讯息是有用的，然后从一大堆讯息中挑选有用的讯息，这种决策需
要复杂的工作，它需要各种复杂精细的神经计算，这都是额叶的工作，这种记忆则称为”
工作记忆” (3)。
不同部位之额叶损伤会造成极不相同之症状群，最常见的就是背侧额叶症候群
(dorsolateral syndrome) 和眼眶额叶症候群(orbitofrontal syndrome)。背侧额叶症候
群之症状和忧郁症病人十分相似，会有迟钝且缺乏自动自发，但背侧额叶症候群会有冷漠
且无动于衷、不快乐也不悲伤。眼眶额叶与抑制能力有关，眼眶额叶症候群之症状在许多
方面正好与背侧额叶症候群相反，病人无法抑制情绪、无法抑制欲望、不论社会情境是否
恰当或不管法律是否允许而想到什么就做什么、看不见自己行为的后果等 (3)。缺乏以上
之能力将导致反社会之行为，而惹上一些官司或被骂为”老不修”。我有一位七十岁的男
性患者一开始呈现忧郁症状，在治疗一年后，会在住处附近乱动别人之汽车雨刷、乱拿水
果摊上之水果，而无法想到其后果，在门诊时也不承认自己做过这些事情，要不是他儿子
有跟附近邻居交代过，否则他就会被抓到警察局。
DSM IV有关失智症之诊断之A项为至少有以下二种之多种认知障碍：1. 记忆障碍。2. 存
在下列一种或一种以上之认知障碍： 语言障碍、运用不能、认识不能、执行功能障碍。
其实很多阿兹海默症患者之额叶功能在非常早期就已失去，而显现出无法做决定、对周遭
事物不再感兴趣(驱力减弱)、固执或改变个性，及无法处理复杂事务等症状。这些”小”
问题常被忙碌的家人忽略，等这些长者走失、躁动不安、晚上吵闹不休、妄想及幻觉之行
为精神症状(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)产生时才就诊，这
已经是中期而较不易治疗了。
本文特别谈到执行功能与额叶之关系，是因为我们平常所照顾的病人有很多人有此障碍而
未被重视，其实执行功能障碍是可早期诊断及早期治疗(例如：精神分裂症患者可用抗精
神病药及职能复健；失智症患者可使用Cholinesterase inhibitors 及职能复健等治疗)
。