日前昆山的外婆怀疑数年前外公接受的医疗处置不当而引发中风，
拜托我帮忙整理一些资料，
但我还没有工作经验、连二阶国考都还没考，
不知以下这样整理有哪些可改进之处?
也不知道中国那边会不会有自己的玩法，
Uptodate或一些英文指引对他们有多少参考价值?
另外想问，Micromedex查不到的药建议上哪找?
这案例几个有疑虑的药就是Micromedex跟Uptodate都没资料，
翻Martindale实体书也只有短短几行的简介，
Pubmed找到的文章似乎不支持外婆的看法-
但那些临床试验已经排除了外公的背景状况的受试者。
最后还是只有仿单能看......
还请各位前辈多多指教，感恩
Subjective
2014/12/30半夜照护者描述病患突然发生剧烈咳嗽，呕出200ml咖啡色无血块液体，随后
送往急诊，但呕血已在家自行停止。
急诊诊断为支气管扩张伴感染及上消化道出血。经过急诊室处理数小时后出现嗜睡情形
2015/1/2凌晨四点多出现嘴歪眼斜、吞咽困难症状。
2015/1/8会诊神经内科，诊断为脑梗死急性期
2015/01/12转诊神经内科，予以抗血小板聚集、调脂、抑酸护胃、抗氧自由基、降压、抗
感染等治疗
2015/01/30出院，出院至今患者持续有声音沙哑、吞咽困难、容易呛咳等情形，一餐须花
费两小时以上进食时间；步态不稳、小碎步，出门需坐轮椅；大小便无法自理
Objective
69岁男性
高血压约10年，2013/07/27发生过TIA
用药：
长期
贝那普利Benasepril
氨氯地平 Amlodipine
立普妥Atorvastatin
泰嘉Clopidogrel
2014/12/30急诊
立止血Reptilase (Hemocoagulase Atrox For Injection) 2U IV
止血敏Etamsylate Injection 2g IV Infusion
氨甲苯酸Aminomethylbenzoic Acid Injection 0.4ｇ IV
耐信 Esomeprazole Sodium for Injection 40mg IV
硝酸甘油 Nitroglycerin Injection IV
2015/1/2
疏血通Shuxuetong Zhusheye 4ml in 5% Glucose IV
检验数据:
2013/07/27头部CT
右侧基底节区腔梗
2014/12/30
T 36.2℃
BP 177/106 mmHg
血液检查
WBC 12.73*10^9/L
Hb 161g/L
PLT 24*10^9/L
2014/12/31 头部CT
右侧基底节区梗塞灶
(同2013/7/27 TIA)
2015/1/8 头部MRI
右侧基底节区、两侧放射冠区、及右侧办卵原中心多发腔梗及缺血灶
(纪录跟资料很多来自外婆的手写稿，有缺漏的还得再问......)
ASSESSMENT
1. 患者有高血压及TIA病史，且当时的CT报告显示有右侧基底节区腔梗，可能有较高
的中风风险
(2016年NEJM研究: TIA或轻度中风后2天、30天、90天和365天的估计中风风险分别为1.5
％，2.8％，3.7％和5.1％[2]
2018年NEJM研究: TIA发生五年后的中风风险估计为9.5％[1]
2011年研究: CT或MRI呈现梗塞阳性的TIA患者，总体90天中风风险显著高于梗塞阴性者
(12(9.9-14.4) vs. 2.2(1.7-2.9))[3]
2. 2014/12/30
止血敏使用 2g IV Infusion，超过仿单建议剂量静脉滴注一次0.25-0.75g；
氨甲苯酸注射液单次使用0.4ｇ IV，超过其仿单建议剂量单次0.1-0.3g
3. 立止血仿单禁忌: 有血栓病史者禁用。
氨甲苯酸注射液仿单注意事项: 应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血
栓形成倾向者 (如急性心肌梗死) 宜慎用。
病患本身有高血压及TIA病史，且入院时呕血已经停止、血小板及血红素数值在正常范围
，建议审慎考虑使用促凝血药物的必要性与正当性
PLAN
1. 建议停用IV 立止血、止血敏、氨甲苯酸，避免增加栓塞风险，且这些药物用于治
疗上消化道出血的实证资料较少。
2. UpToDate建议，对于成人上消化道出血的紧急处理，一般支持措施包含通过鼻导管
补充氧气、建立两条16号或更大规格IV管线、避免通过口腔给予患者任何东西
3. 活动性出血的患者在分型和交叉匹配输血时应接受静脉输液
4. 大多数患者（包括患有稳定冠状动脉疾病的患者）的血红蛋白若低于8 g / dL（
80 g / L），则开始输血，血红蛋白正常但活动性出血和血容量不足的患者也可能需要输
血
5. 药物治疗：对所有疑似或已知严重出血的患者，通常使用质子泵抑制剂（PPI）治
疗-若有活动性出血（例如呕血，血液动力学不稳定）的证据，给予esomeprazole或
pantoprazole80毫克，没有活动性出血的证据则给予esomeprazole或pantoprazole 40 mg
静脉注射。如果延迟内镜检查，则应在12小时后再给予第二剂IV PPI。随后的剂量将取决
于内视镜检查结果。
胃中可能有大量血液的患者（例如严重出血的患者），建议在内视镜检查前给予红霉素。
合理的剂量是在内视镜检查前30至90分钟， 3 mg / kg 静脉输注20至30分钟。
对于已知或疑似食道静脉曲张出血的患者，建议给予生长抑素somatostatin或其类似物（
例如，奥曲肽octreotide 50 mcg快速静脉注射，然后每小时50 mcg连续输注）
急性上消化道出血的肝硬化患者应给予预防性抗生素，最好是在内视镜检查之前
6. 在充分的复苏和血液动力学稳定后，建议于24小时内进行内视镜检查以评估和处理
急性上消化道出血的患者
7. 使用抗凝血剂和抗血小板药的患者，应仔细权衡风险来决定是否停药或使用逆转药
物。可能的情况下应维持使用。
参考资料:
1. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al. Five-Year Risk of
Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl J Med 2018; 378:2182.
2. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-Year Risk of Stroke
after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med 2016; 374:1533.
3. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early stroke risk and ABCD2
score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study.
Neurology 2011; 77:1222.
4. Karen L Furie, MD, MPH. Initial evaluation and management of transient
ischemic attack and minor ischemic stroke. UpToDate. This topic last updated:
Jan 09, 2019.
5. John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. Approach to acute upper
gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. This topic last updated: Nov
26, 2019.
6. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International
Consensus Group. Ann Intern Med 2019.
7. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in
the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc
2012; 75:1132.
8. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management
of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.