标题：健保不够、商保不行 健保署拟设“第二层健保”
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来源：联合报
记者：林琮恩
内文：
健保总额不足，病友等待药物纳保的时间超过二年。病人赖以维生、支应健保空缺的商业
保险，也在近期遇到瓶颈，金管会下令实支实付上限应与实际医疗支出相符，商业保险公
司接连下架实支实付险种，并限制副本申请，病友几乎被逼到死路。卫福部健保署副署长
蔡淑铃表示，健保署考量健保有限，不可能纳入全部医疗项目，正研拟设置“第二层健保
”，因涉及层面复杂，已委由国卫院论坛组成专家小组进行研究，提出改革方案。
蔡淑铃表示，健保署委由国卫院，邀集不同领域专家，包括商保业者、金融专家等与会，
同时参考国际实施经验，但第一层、第二层健保如何划定，且要随医疗科技进步“动态调
整”学问很高，且需考量是否由政府协助弱势民众支付保费等，是很大的结构性改革，设
置复杂度不比开创健保低。目前健保署研拟朝“公私协立”方式建置第二层保险，即设置
由政府统筹规划，让商保公司承包，民众付费购买，但执行细节仍有待讨论。
蔡淑铃也说，商保保费许多花在行政事务、人员聘任费用，仅不到五成实际用于医疗理赔
，且因理赔方式是单件理赔，不像健保以医院为单位，加上风险分摊规模小，保单愈切愈
多，让民众被迫购买多张保单。第二层健保设置，由政府出面整合，可提升商业保险行政
效率，并让风险分摊规模扩大，解决现存问题。
台湾医务管理学会理事长洪子仁表示，澳洲是以税收作为健保财源，与向民众、雇主收取
保费的台湾相同，面临财源不足的问题，该国因应之道是高所得者“必须”购买商保，不
买者必须缴交附加费用给政府，且为监管保险市场，要求商保不能以“经验费率”设定保
费，而是用“社区费率”，意即免去民众因病情较重、年纪较高导致保费上升的问题，作
法可为台湾借镜。
洪子仁表示，目前“商保补位健保”在民众端遇到的最大困难，即是病人无法带病投保，
若比照上述作法，第二层健保投保条件不排除罹病者、有重大风险者，较符合公平原则，
纳入更多民众也能让费率降低。
“第二层健保是可以讨论的方向，但要避免医疗阶级化，仍应回归健保初衷，提升健保总
额。”洪子仁表示，第二层健保是在既有保障基础上，让参加的民众获得更多选择，难免
会有医疗平权上的担忧；调升健保总额成长率，未必只能从调升费率着手，以公务预算挹
注也是方向，也可用菸酒健康捐等税捐作为财源。
心得：
看起来是目前大量停售的实支实付的替代方案
要补足健保不保的其他医疗支出
Ex. 新药、癌症药、自费医材、新医疗术式之类的
感觉是医界的利多？
有点类似目前强制险的玩法
政府先开出保障涵盖内容，再由保险公司承保
我只希望医界代表要坚守底线：
核删费用支出一定只能由第三方医师审核
不能由保险公司的非医事人员参与核删
像是在美国开有些处置前还要打给保险公司
要问处置有没有在承保范围再决定要不要实施处置
重点是接电话的还不是医师
非医师跟你说这个处置不行开我想没有医师会很爽
Prior authorization可以参考以下影片:
https://reurl.cc/XqED9M
https://reurl.cc/4jo5nR
别搞到最后费用能同时被健保署和保险公司核删两次
更不能让保险公司拥有放大核删作为惩罚的权力
还有一点，费用给付方式如何进行？
是目前健保模式，医师跟健保请款
还是旧实支实付模式，民众先垫钱，后面跟保险请领
另外如果台湾朝澳洲模式发展
最希望我们的薪水也能向澳洲看齐
以下我随便查的澳洲各科平均薪资图
目前汇率 = 澳币：台币 = 1：21
不求多，薪水有下图7折或以上就好
https://i.imgur.com/UhejbbM.jpeg