我已经参加健保局审核委员数年 目前也在医院执业
一些心得可以跟大家分享
过去尚未参加审核委员以前 我对于我的申报点数被核删也是义愤填膺
写申覆跟争审的口气也都不太好听 想说无法补付至少发泄一下心情 (误)
后来接受本院同科长辈的建议 成为了健保审核委员
对于"健保审核"这件事 才有另一个面向的了解
健保局不是把所有病例都给审核医师审
他有分成两种
一种是"立意抽审"，就是使用大数据，去抓出同一家医院在同一个时间区间，超出
过往平均值的申报医令种类 (例如：一家本来一季可以做20台子宫镜的地区医院
，突然在某一季突然申报了100台子宫镜)，他就会捞出这些病例，逐件交给审核医师
审查 (审核的医师一定是正在执业的妇产科专科医师)
这种审查往往就会出现核删，毕竟一个固定地区人口固定，各种疾病盛行率变动不大
，病例一看就知道，很多主诉不达适应症标准，或是超音波根本没finding，都被劝
说接受子宫镜治疗，换句话说，可以用药物先治疗的，或是用较简单手术 (如 D & C)
；其中原因很多，可能是该医院刚买进新机器，想增加机器的使用率以回收成本，
便在科务会议上"鼓励"临床医师多开立该检查；动机大多都是医院当季想要冲绩效
不知道是不是我所在县市医师年纪都比我大很多，很多门诊病例不是鬼画符，就是
SOAP只有打一两个字母，然后就报了一堆检查，完全找不到病人主诉跟检查过后的
finding，以及需要做更进一步高价检查的原因；所以还是恳请大家在病历上写上完
整的句子跟单字，否则审起来会很困扰的
一种是"随机抽审"，就是没有特定申报异常的案例，随机抓几本病历来给你审，过去
被诟病的"放大100倍"就是属于这种随机抽审 (立意抽审仅核删等值的医令点数，不会
放大)；目前放大倍率也有所调整，不再如此夸张；重点是，这种通常没什么好审的，
因为门诊案件大部分都是一个医师诊察费+一次超音波检查，这种很基本的低消；
偷偷说，因为疫情的关系，去年五月到十月都没有审核(也就是几乎全过)，第四季也
没有立意抽审，全都是随机抽审，我去过一次，一件也没有核删；不过这都是过去式
，什么时候会恢复立意抽审，没有人知道，还恳请大家保持正常申报
至于我进去审核以前，会不会被"关切"这次要删多少金额？
我要再次强调：绝没有这种事情！！
那间办公室除了两三位利用工作空档前来的审核医师以外，都是办事员
没有所谓长官或是其他更高层级的人在那边下指导棋
办事员只会问你要喝咖啡还是喝茶而已，或是电脑不会操作可以问他们
我是妇产科医师，审理的也全部都是妇产科案件，目前妇产科都是记名审查
觉得申报不妥的该删还是删，我所在的县医师很少，大家几乎都认识
我有的核删了，还会在我们县内联合讨论会的时候提出，告知他们这是我删的
有些还是本县赫赫有名的老前辈医师，我并没有被排挤或是威胁
其实，大家在医院做住愈医师或是总医师，也常常会看到一些老V 下了一些不太合理
的order，有时候为了怕得罪老V ，就睁一只眼闭一只眼的执行下去；我们审核委员，
大概就是对这类的医令会比较敏感吧；例如有些没有underlying disease 的病人，
因为感冒挂诊，一进急诊就全套血液检查全抽，年轻人脚擦伤，被抓去切brain CT；
长者住院一率放上NG,Foley；这种通常都会是加强核删的对象
妇产科来说，目前住院安胎算是核删比较多的，我们这里有一家医院，很像产妇只要
是腹痛来急诊就医定会住院安胎两个星期以上，然后超过一半的产妇最后都是住到受
不了，办 AAD回家；后续也没有早产，甚至过预产期还要来催生；也有安胎住院一律
全套抽血，包括产检都已经阴性的 RPR, HIV, B肝全部重抽的也有；每天申报24小时
fetal monitor，重点是病例每天都是 ditto 连续两个星期
一点心得跟大家分享，被核删确实心情不好，有时候尽力救治病患，最后却被核删也
着实令人灰心；我也曾经遇过，所以在身分转换后，这类从病历上可看出救治过程非
常复杂辛苦的 (eclanpsia, PPH)，虽然申报的金额高得吓人，我也都尽量不动
若有冒犯，还请各位先进多加体谅，或是有意愿也可以成为审核委员，一起进来这个
领域，让台湾健保的环境愈来愈贴近大家的期望