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Peter最开始诉说的内容让我颇有感触，但是现实就是无法如此美好
趁现在值班耍废的时间来聊聊我所看到的医疗生态
这篇最适合给还在当医学生，高中生，或是想切换跑道的人看
因为我也不是所有层级公私立单位都待过，
所以看到的可能只是真实状况的一小部分而已，
以下探讨都是以主治医师为主
来谈谈医德和收入的关系
以医德来分类，能完全做到医师誓词算医德100，目前我所认知的医师大致上分成5类
先强调，我个人不觉得医德越高这个人就是更好的。这边假设医术与时间条件都一样。
以下的例子有些是真实的，有些是听说的，有些是想像的
1. 医德 100% -> 收入 10%
举例：糖尿病病人来就诊，医生拼了命热心解释你为什么得病，平常该如何保养，
未来可能发生的情况全部很清楚地告知你，为什么要控制HbA1C，为什么要控制胆固醇，
为什么要验尿，PE做好做满，把鞋子袜子脱掉看看有没有糖尿病足，足底动脉摸一摸，
感觉测试一下，病人觉得真赞，这个医师好详细的检查。恭喜你获得诊疗点数350点，
如果是慢性处方签大约470点。而你如果这么详细的看诊，一个诊算3小时，
再快大概只能看10个。一个星期算10诊，一个月470 x 10 x 45 = 211500点
(实际收入可能只有10万)。
我相信这种医德高人一定可以让病人的并发症降到最低，但是你的点数就是如此的低。
这种医师就真的是菩萨耶稣等级的，值得所有人尊敬
2.医德 75% -> 收入40%
举例：病人胸痛就诊，把病史问完，PE做重点，告知病人胸痛是胃食道逆流。
我就是心脏痛才来看心脏科，你怎么说是胃食道逆流。这种医师已经帮你诊断出来，
不想浪费唇舌解释给你听，就是这样，请去看肠胃科。
如果是医德满分的医师会再对病人详细解释为什么诊断是胃食道逆流，好好卫教一番。
（其实胸痛中比例最高的是肠胃道疾病）。
医德 75% 的医师同理心不足，因此看诊速度可以加速，收入就会比满分医德者高出许多
3.医德 50% -> 收入60%
举例：喔你上腹痛啊，虽然内心诊断是急性胃炎，但还是跟病人说，要做胃镜，
腹部超音波，再来个大肠镜这样比较安全。反正只要能增加点数的检查就尽量做，
病人不要出事就好，病人也觉得医师很详细。而且做这种 no finding 的检查也很快。
我也遇过门诊1/3的病人都叫来做心脏超音波，半年追踪一次，靠，真的很夸张
4.医德 25% -> 收入100%
举例：体检超音波意外发现胆结石，你这个要开刀，没开以后会发炎，
反复发炎会有癌症，要早点开掉，用腹腔镜开，复原很快，没有后遗症。
肥肉到我口中当然要吃掉，我如果叫他观察，结果被别人先开了怎么办。
当病人问开刀相关问题，就说一切没事，然后请助理去解释之类的。
凡事以点数为导向，点数追求最高的就对了，没有什么疾病是要观察的，
除非鲁小小的病人才叫他观察。
如果是糖尿病人，眼中只有HbA1C，超过7就加药，没口服药可加就针剂，
病人有问题就叫他去问营养师，病人自己遵从性不佳控制不好不是我的问题，
药都开给你了。2分钟看你一个慢性病病人。
这种医师点数超级多，眼里只有追求最高利润。这种医生看起来好像很合理，
但是说真的，你会发现自己有没症状的胆结石就把他切掉吗?
5.医德 0% -> 收入75%
举例：任何病人住院主诊都是肺炎，要不就COPD，病历都写呼吸困难，X光浸润。
反正肠胃道出血也是会呼吸困难，肠阻塞也会呼吸困难。
抗生素永远打固定几种，明明有 levofloxacin 500 mg/vial，
我就偏偏要用 250 mg/vial x 3，因为药商和我关系好。
虽然因为长期乱搞病人数不多，但是会有地下收入，
而且有些养护中心病人家属根本不管，这些就是我向健保局提款的人头啊。
住院病人收越多越好，一小时查30个病人，反正每个都是肺炎，查房速度很快的，
病人死掉了就说死于肺炎，反正死之前大多很喘，就说是肺炎致死。
遇到有些鲁小小的家属那就照会别科，要不然就转院。
之前还看过病人诊断asthma，我去看病人根本很稳定，
还在那边methylprednisolone 1 g QD x 7 天，靠，这不是化疗病人在用的剂量吗?
我都暗示病人不要为了领保险费把自己身体搞烂了。
也遇过 COPD 病人没有失眠的问题但就是加上 BZD，
等到吃了 CO2 retension再来申请 non-invasive ventilator。
好了，来说一下最现实的问题，收入
小弟是个鲁蛇，没做侵入性处置的心内，在小医院苟延残喘，在这家医院约5年，
保障薪 21.X-22.X 月/万，再加上居家医疗与值班，税前约290万/年。
从最一开始平均门诊病人数 7，药费 10万点/月，医疗点数30万点/月，一路慢慢往上，
上季平均病人数来到 30，药费 56 万点/月，医疗点数 141 万/月。
第一次勉强突破保障薪（没错，做了140万点，PPF算起来是22万左右）。
有人会说阿你不想被抽成，不会自己去开诊所喔，没办法我就是鲁蛇，没打算自己开。
诊所也没有那么好做了，我门诊常遇到从诊所跑来的病人，
其实这些病人被我弄稳定之后，我只要说以后都来我这边看就好，诊所就惨了，
但我不会这么做，都跟病人说我调好药物你再回去本来的诊所，之后有问题再找我就好。
我不想抢诊所的病人，觉得本来医疗就该分流，而且诊所经营惨澹不是个好现象，
未来大家都会被财团搞死。
非侵入性检查报告我们抽15%，诊察费 115 ~ 150(假日)，
慢性处方签300(这算是比较优的)，
住院诊察费180(没错，住院病人很复杂但就是只给你180)，
其他开检查检验拿到的钱超级低就不用看了。
后辈们可以稍微看一下，未来自己想走的科别常用到的点数多少，然后看医院分多少%，
大致就可以知道未来薪水多少。
不要想着我就一直做高点数侵入性的收入就很可观，摸摸自己的良心，
没有那么多侵入性可以做的啦。
有些医院专科项目(侵入性/非侵入性)可以给到60%，所以重视收入的还是要多比较
选医院很重要，要让医院很哈你这个专业执照，不要用你的热脸去贴冷屁股，
我们医院某科税前我猜 60 万 up，下班后就不急洗，说要给病人教训，
喘不过来请先插管，明早再洗。没办法，医院就是很需要他，所以选对医院很重要，
但是未来专科医师越来越多，你知道的，好缺越来越少
至于药物开多开少，医院的医师根本一毛钱都拿不到(除非拿厂商回扣)。
说真的，回扣这种东西我觉得不该存在，听说骨科自费器材有回扣，
打个比方，我觉得比较合理的是换膝关节手术点数 50 万点，医师抽 25 万
(剩下就是给护理师，麻医，麻姊，病房护理费等)，
自费项目 20 万完全让厂商赚或是医院赚，这样才合理，
不要手术点数很少然后背后去拿回扣。
你病人花 70 万我让你的膝盖恢复，改善你的生活品质好几年 70 万贵吗?
又或者你花个 70 万装心导管，医师拿30万合理吧，不是像现在医师拿个2万元，
再偷偷跟厂商拿回扣，干，一只支架 2 万。
医师的专业度点数在台湾天杀的不合理打折啊。
当然这些侵入性手术必须该做再做，不要滥做，如果你每个病人都滥做，拿5元都没天理。
所以现在的医师看起来年薪还不错是因为用"大量"来弥补单价低，
不要以为可以躺着赚了，我们医院也是有那种不太看病人，反正就领保障薪就好的态度，
再过10年等到更多专科医师产出，这些只想领保障薪的可能只剩下10万/月。
另外一个增加收入的方法就如上面所举例，把医德下降，反正就是冲点数就对了，冲一个
病人点数可以等于医德高人看 20 个以上病人。病人又觉得我帮他做很多检查很关心他。
其实你说以前没健保的时候难道每个医师都很有良心吗 ? 当然不是，
只是我们在选择医学系就读时，总是会有未来生活的憧憬，就像上面几篇在讨论买房，
当你当上主治医师才发现，干，为什么还要老老实实的工作10年，都40岁了才能买房，
那我为什么不投机取巧用 5 年来达到目标呢?更甚的是，用邪恶的手段 3 年来达到目标
现在很常见的减肥方法什么的，说真的我只推崇健康饮食和多运动，这些其实很有学问，
像当初病人少的时候，有空我都会跟病人说把你平常吃的东西拍起来下次拿来给我看，
我告诉你怎么改进，现在病人变多了，没时间好好讲解，病人问我怎么减肥，
我也只能说少吃精致类食物，多运动，病人都说有做到，
但其实上他们的有和我们的有差别还是很大，没有详细问也不知道问题在哪里。
所以现在常常出现什么自费减肥班，说真的我觉得这应该算是看诊的一部分，不该自费，
但是你讲得很详细帮病人健康减肥了，结果点数350，靠，这么专业的东西350 ?!?!
不如开自费课程。这种课程如果一次3万元你说贵吗?
我觉得超便宜，3万元换你晚5年中风你要不要?我一定要
从国小到大学，从乡下到都市，我所接触过的各式各样的人，
其实医师在道德行为方面已经是属于很自律的一群人了，
有时候会看到医师诈骗健保点数之类的，其实任何族群都有这种人，
我觉得这就是垃圾新闻，各行各业都有骗人骗钱更甚的。
我们的点数已经被压榨的超级不合理了，如果没有大改革，我们未来平均收入一定越少。
这篇一直在唱衰，酸民最爱说的不爽不要做，错了，我们不爽，但是我们会继续做，
只是我们会把医德下降来改善我们的收入。
说我们都是被执照保护的一群人，出来自由竞争稳死的，笑死人了，
要从医从来没有限制，每个人都有受教育权，都可以考医学系啊，非常公平竞争啊，
自己考不上的。不要忘了，医师已经是一群平均智商最高的人了，
要抹杀自己良心卯起来赚钱不是办不到的。
我觉得有句话讲得很好，我们现在所做的每件事情都会影响到未来地球的模样。
当制度继续不改变，未来大家遇到的大多数医师都会推荐你自费
产品或是直接侵入性手术，因为就是这样的制度就是筛选出这样的医师。
医师这个志业或是医师该有的样子啊，只会因为要顺应社会而一直改变罢了
另外不要一直说什么牙医好牙医好之类的，
那些赚到流汤的牙医也是医德0%或是25%这种人，不是每个病人都需要植牙吧 ?
牙医做一些拔牙，洗牙，牙周手术等等，申请的点数其实也很低，
努力帮你牙齿弄个30分钟，也只申请到3000点，洗牙好像才700点。
唯一好处是，牙医的抽成比医师高，在诊所就能做医师要在医院才能做的事情
最后如果这世界上每个人都像佛祖耶稣一样，那我们现在应该还过著农耕生活，就是因为
有些很有野心很邪恶的人存在，人类的科技才会进步得如此迅速