中国附医误接自来水管洗肾 卫生局查出1病人受害
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2018-06-30 20:33
〔记者蔡淑媛／台中报导〕台大医院发生洗肾机RO逆渗透水与自来水管线“接错管”疏失
，中国医药大学附设医院加护病房也被爆料，早在今年2月就发生洗肾误接自来水管，本
报独家揭露后，院方坦承坦承有异常事件，但不愿对外说明，台中市卫生局今天到院稽查
，初步查出确有其事，曾发生接错管、用自来水洗肾，且有一人受波及。
中国附医接错管洗肾，让院外病人及家属议论纷纷，直呼“很扯！”“很恐怖！”“态度
傲慢！”“医学中心还这么危险！”
台中市卫生局初步查出有一名病人受到波及，将进一步调查追踪病情，或是否有更多人受
害，将全面清查洗肾软硬件设备，一旦确认有医疗管理明显疏失，将依法查处。
中国附医的脑中风暨神经重症加护病房，因为没有RO逆渗透水的管路，因此使用可移动式
洗肾用纯水机，洗肾时必须将纯水机接自来水过滤后，再接到洗肾机，当天执行洗肾护理
师较不熟悉加护病房业务，直接将洗肾机接自来水管，并完成病人洗肾。
直到加护病房护理师接班盘点发现，病人洗肾床边却没有纯水机，才赫见洗肾误接自来水
管。卫生局指出，该患者是重症病患，因败血症必须洗肾，院方发现洗肾错用自来水后进
行监控，未发现因此病情恶化，病况稳定后已转回原来的照护病房。
卫生局医事管理科长黄敏慧说，稽查发现，中国附医在事后已将水槽下的自来水出口接头
从母头改成公头，洗肾管线无法直接接管，并贴上严禁接洗肾机标示，虽然医院强调波及
病人仅1名，且未造成影响，仍会进一步追查，是否有其他病人受害及影响程度，若有医
疗疏失，将依《医疗法》查处，一旦造成病患伤亡者，最高可开罚50万元，情节严重甚至
停业或废照处分。
中国附医今天仅发表简短声明，指“神经加护病房曾于今年2月发生一起移动式逆渗透水
处理异常事件，当下已立即针对此事件进行检讨改善，并完成病人安全通报，而后续密集
追踪病情，未有病人因此事件而产生伤害。”不愿对外说明。
台湾肾脏医学会理事、台中荣总内科部主任吴明儒指出，为了防止接错管洗肾，医院大多
会设置“防呆装置”，且列为评鉴项目，比如更换出水口接头，加强辨识，台中荣总早在
多年前就全面检视，并加强改善或设置防呆装置，同时派设肾脏科医师在加护病房执行相
关洗肾业务。
吴明儒说，洗肾必须大量用水带走毒素，因此水质越纯净越好，洗肾管路在医院建筑就应
规画设计，很多早期医院建筑未注意设置，而目前各医院洗肾作业都不同。