医院给错药原来很常见 开刀房出错率尤其高
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2018-06-29 15:01联合报 记者林宛谕╱即时报导
你知道其实医疗院所开错药、给错药机率不低吗?彰化基督教医院麻醉部部长谢宜哲表示
，尤其开刀房内是最复杂与容易出错的地方，例如强心剂会让没有跳的心脏跳起来，“但
若打错，本来正常跳的可能就乱跳，甚至后来变不跳”，研究报告美国麻塞诸塞州总院，
手术室内给药错误率高达50％以上，国内给错药事件也时有所闻，给错药其实给医护人员
很大压力，所以彰基最近斥资1500万引进 智慧药物标签管理系统，希望提升用药安全性
。
彰基医疗长林庆雄表示，彰基医院引进新推出的（科多尼Codonics）SLS 智慧药物标签管
理系统，今天举行启用发表会，此系统将搭载院区24间开刀房麻醉药物自动连线运作。
谢宜哲表示，会引进这套设备，是因院长室提供一份美国麻塞诸塞州总院手术室内给药错
误率高达50％以上的资料，用错药的错误小则包括书写标示错误，大则如给药错误、处方
错误、判断错误、认错药瓶，忘记是否有加药等，所以也要彰基自我检视医院内药品使用
出错率的情况，有必要再加强使用药物的正确性，所以引进这套设备，这套新设备在美国
也只有500台，国内是首度引进。
给错药不管国内外医疗院所都会发生，谢宜哲说，美国用药品项错误约5％，例如原要稀
释打止痛剂，但医护人员先放了生理食盐水，却忘了放止痛剂，后来病人才说怎么都没有
止痛效果；或是把玛啡打成盐酸配西汀，虽二者都属于止痛药物，但吗啡药效较强，盐酸
配西汀药效弱，尤其开刀房用药太复杂，用错药更危险。
谢宜哲说，彰基是国际医疗机构认证医院，对于药品抽取与施打都有严格的管理，药物一
但抽取至空针内，空针即须贴上详尽标签，写上品名、剂量、有效起讫时限，但在紧凑、
高压的麻醉工作中，有时其实难以在有限时间内既要兼顾书写、纪录等详尽却又繁复工作
，也有可能忙中出错。
智慧药物标签管理系统是合并萤幕显示及语音确认，高度整合的管理系统 是建构医院最
完整麻醉药物电子标签资讯管控系统，不仅让药物标签自动取得数据库状态，即时动态更
新麻醉药物资讯，符合电子病历格式，可上传药品资讯，管理及追踪用药资料，让病患用
药安全提升