台大加护病房爆洗肾接错管 6人受影响疑酿一死
2018-06-23 12:32联合报 记者李树人╱即时报导
台大医院爆发国内罕见的洗肾管路接错事件，六名加护病房洗肾患者受到影响，其中一人
在几天内死亡。院方内部初步研判，死亡原因与接错管线应无直接因果关系，但已惩处失
职人员，并要求检讨。台大医院至截稿前并未对此事做出正式回应。
据了解，这起事件发生于台大医院加护病房，疑似因为洗肾机器接管入口附近标示不清，
致床位医护人员接错洗肾管线，将原本应接RO逆渗透水的孔洞，接到一般的自来水，波及
六名加护病房重症患者，其中一人不幸死亡。因时间点过于巧合，引发家属质疑。
台大医院初步研判，该重症患者死亡原因应与透析机器接错管线无太大关系，而与该病人
原先的重症有关。不过，自家护理人员错在先，医院已向病人及家属坦承疏失，医院内部
也开会检讨，加强管理，并惩处失职人员。
了解此案的医师私下表示，虽然医护人员接错管线，但透析机器还有最后一道保护措施，
那就是透析膜。从临床来看，接错管线可能让内毒素跑进洗肾患者体内，但浓度有限，不
见得会产生立即性的伤害；不过，接错管线确实不应该发生，必须检讨。
为何床位护理师会接错管线？据了解，应与透析机器接孔处的标示不清有关，应该插入逆
渗透水管路，却不慎用到另一条未经处理水质的管线。医护人员发现管线错置后，立刻换
回正确管路，并向院方报告，共有六名急重症洗肾患者用了未经过滤的水，部分病人出现
发烧症状，其中一人几天内不幸死亡。
新闻来源：联合新闻网
https://udn.com/news/story/7314/3214341
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另外补上别的新闻肾脏医学会医师的评论：
1.现任理事长卢国城（https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180623/1378465）
“过去欧美国家、香港、越南都曾发生过类似事件，
但只能算是意外，且及时发现造成死亡机率极低，
若患者超过2天身体才出状况，应该是本身慢性疾病造成。”
2.前理事长双和林副（https://udn.com/news/story/6656/3214354）
“装错洗肾管路是不太可能发生的事，
发生在台大，更是不太可能，令人难以置信。”
“台湾洗肾人口超过八万人，偶尔听过洗肾患者在透析过程中，
RO水中的内毒素浓度偏高，以致身体发冷发热，但透析结束后，稍作休息，
即无大碍，但从未听闻过洗肾透析仪器错置水源的疏失。”
当然对于记者的引述要很小心、持保留态度，
不过初看其实是很有趣的对比。