[新闻] 台大加护病房爆洗肾接错管 6人受影响疑酿

楼主: RustyNailX (枫月剑)   2018-06-23 13:58:20
台大加护病房爆洗肾接错管 6人受影响疑酿一死
2018-06-23 12:32联合报 记者李树人╱即时报导
台大医院爆发国内罕见的洗肾管路接错事件,六名加护病房洗肾患者受到影响,其中一人
在几天内死亡。院方内部初步研判,死亡原因与接错管线应无直接因果关系,但已惩处失
职人员,并要求检讨。台大医院至截稿前并未对此事做出正式回应。
据了解,这起事件发生于台大医院加护病房,疑似因为洗肾机器接管入口附近标示不清,
致床位医护人员接错洗肾管线,将原本应接RO逆渗透水的孔洞,接到一般的自来水,波及
六名加护病房重症患者,其中一人不幸死亡。因时间点过于巧合,引发家属质疑。
台大医院初步研判,该重症患者死亡原因应与透析机器接错管线无太大关系,而与该病人
原先的重症有关。不过,自家护理人员错在先,医院已向病人及家属坦承疏失,医院内部
也开会检讨,加强管理,并惩处失职人员。
了解此案的医师私下表示,虽然医护人员接错管线,但透析机器还有最后一道保护措施,
那就是透析膜。从临床来看,接错管线可能让内毒素跑进洗肾患者体内,但浓度有限,不
见得会产生立即性的伤害;不过,接错管线确实不应该发生,必须检讨。
为何床位护理师会接错管线?据了解,应与透析机器接孔处的标示不清有关,应该插入逆
渗透水管路,却不慎用到另一条未经处理水质的管线。医护人员发现管线错置后,立刻换
回正确管路,并向院方报告,共有六名急重症洗肾患者用了未经过滤的水,部分病人出现
发烧症状,其中一人几天内不幸死亡。
新闻来源:联合新闻网
https://udn.com/news/story/7314/3214341
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另外补上别的新闻肾脏医学会医师的评论:
1.现任理事长卢国城(https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180623/1378465)
“过去欧美国家、香港、越南都曾发生过类似事件,
 但只能算是意外,且及时发现造成死亡机率极低,
 若患者超过2天身体才出状况,应该是本身慢性疾病造成。”
2.前理事长双和林副(https://udn.com/news/story/6656/3214354)
“装错洗肾管路是不太可能发生的事,
 发生在台大,更是不太可能,令人难以置信。”
“台湾洗肾人口超过八万人,偶尔听过洗肾患者在透析过程中,
 RO水中的内毒素浓度偏高,以致身体发冷发热,但透析结束后,稍作休息,
 即无大碍,但从未听闻过洗肾透析仪器错置水源的疏失。”
当然对于记者的引述要很小心、持保留态度,
不过初看其实是很有趣的对比。
作者: chungkuowei (arthur)   2018-06-23 14:16:00
在ICU都Immunocompromise了接错感觉更危险
作者: ck930815 (痛苦是成长的养份)   2018-06-23 14:27:00
呵呵 李树人 呵呵
作者: Townshend (the WHO)   2018-06-23 14:49:00
台大会发生 其它地区区域医院也有机会发生吧
作者: delta0521 (浑沌之灰)   2018-06-23 15:36:00
跟李以往的医疗文章相比,这篇算难得的客观报导了。
作者: loserfatotak (家里蹲鲁肥宅(T^T))   2018-06-23 15:53:00
洗肾机外接水源干嘛,不是都用透析液
作者: yha (春天来了)   2018-06-23 16:36:00
应该是台大ICU RO水没有中央管线 是用移动式RO系统然后没有接RO系统 直接接自来水
作者: nnsc (nnsc)   2018-06-23 17:29:00
这个怎么会被爆出来,有点山雨欲来风满楼的味道
作者: HoterLin (白袍清道夫)   2018-06-23 17:31:00
标题写的很严重...应该是专业自爆
作者: mightymouse (翻堕罗流大师)   2018-06-23 21:12:00
有人爆料给家属?一般这种事会主动跟家属说吗?
作者: Ninivite (浪掷)   2018-06-24 01:09:00
这件事是台大主动向家属通报错误
作者: oberon1013 (ç ´420了.)   2018-06-24 02:50:00
按照上次某市长对洪X丘案的评论,难道是毁尸灭迹?https://goo.gl/NJTnu9
作者: mightymouse (翻堕罗流大师)   2018-06-24 07:31:00
如果是主动告知,应该要鼓励一下

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